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【关键词】腓肠神经营养皮瓣；小隐静脉；跟腱区；皮肤缺损 【中图分类号】R641【文献标识码】A【文章编号】1673-7555［2007］03-0022-02
跟腱区由于局部软组织少，血供不良，修复及抵抗感染能力差。损伤、感染后皮肤容易坏死，跟腱外露，修复困难。1992年Masquelet等首次报道皮神经营养血管皮瓣的解剖及临床应用以来，腓肠神经营养血管皮瓣修复下肢软组织缺损逐渐成为一种新方法［1］。自2000年1月～2005年12月以来，用腓肠神经营血管皮瓣对跟腱区皮肤组织缺损22例进行修复，效果满意，报道如下。
1资料和方法
1.1临床资料本组共22�例，男16例，女6例，年龄8～60岁。跟腱闭合断裂术后皮肤坏死6例，外伤缺损12例（跟骨及跟腱缺损创面2例）；慢性溃疡创面4例（合并Ⅱ型糖尿病1例）。皮瓣面积最大为16cm×12cm，最小为10cm×8cm；蒂长度最长10cm，最短６cm，筋膜蒂宽３～４cm。
1.2手术方法
1.2.1皮瓣设计以外踝和跟腱之间中点至月国窝中点的连线为轴线（即腓肠神经走向），踝上5～7cm处为轴点。术前用多普勒探测仪在轴点周围探测，有血流回声为腓肠神经营养血管，在踝上与腓动脉穿支形成穿支吻合部。轴点设计在有血流回声的部位，轴线修改至轴点与月国窝下界中点之间的连线上，以保证皮瓣的血运。据修复的创面大小及蒂长度，在轴线两侧设计皮瓣。据创面形状及大小在供区轴线上设计皮瓣，皮瓣比创面尺寸放大约10％～15％，皮瓣供区位于小腿后侧近、中段。
1.2.2皮瓣切取使用止血带，部分驱血有利于辨认小隐静脉。采用逆行法切取皮瓣，先切开皮瓣远端至深筋膜层，显露腓肠神经及其营养血管近端，再切开皮瓣两侧皮肤至深筋膜层，并结扎腓肠神经及其营养血管近端和小隐静脉，自深筋膜下向蒂部分离，掀起皮瓣。注意固定不使筋膜和皮肤分离。在皮瓣近蒂端切开皮瓣至旋转点之间的皮肤,于真皮下向两侧分离各约2～3cm宽后，以腓肠神经及其营养血管蒂为轴心，将其两侧1.5～2cm宽的皮下脂肪组织和深筋膜保留在筋膜蒂内。自深筋膜下分离至外踝上约5～7cm处皮瓣旋转点，在旋转点附近观察吻合支位置，避免损伤。即形成了腓肠神经营养血管带筋膜蒂的逆行皮瓣，经开放隧道皮瓣转移到受区，供区创面直接缝合或植皮修复。
2结果
本组22例，皮瓣修复跟腱区皮肤软组织缺损，除2例术后皮瓣远端出现表皮水疱，部分皮瓣远端坏死经换药愈合外，其余皮瓣全部存活良好。1例合并糖尿病在使用胰岛素控制后手术皮瓣成活。随访6个月～２年，其外观色泽均正常，功能恢复良好。部分肥胖者皮瓣稍显臃肿，对功能无不良影响。
3讨论
3.1增大皮瓣面积的措施腓肠神经的营养血管：主要有月国窝中间皮动脉降支与神经伴行营养神经。小腿下1/3段腓动脉肌间穿支在深筋膜与之吻合成血管网络，营养小腿下部皮肤［4］。小隐静脉与腓肠神经相伴行，腓肠神经营养血管走行于两者之间。和腓动脉最低的吻合支在外踝上5～6cm处吻合。切取较大皮瓣时：①皮瓣筋膜蒂的宽度不小于3～4cm，增加蒂部血管的数量保证皮瓣动脉血供，利于静脉回流；②选择合适的旋转方向和旋转点开放皮下隧道，防止蒂的扭转；③术后包扎时要避免蒂部受压；④皮瓣筋膜蒂适当设计长一些，防止牵张危及皮瓣血供；⑤保证蒂旋转点高度，过低损伤腓动脉穿支影响血供。
3.2小隐静脉的处理腓肠神经营养血管皮瓣在应用时对蒂部小隐静脉的处理方法各家报道不一。在切取皮瓣时裸眼直视下无法看到腓肠神经营养血管，分离筋膜蒂部时可能损伤皮瓣血液供应。本组22例均不分离结扎蒂部小隐静脉皮瓣成活，避免结扎浅静脉时损伤蒂部的皮神经及其血管网。不结扎小隐静脉既能不危及皮瓣供血，又不影响皮瓣静脉回流。与Nakajima等［2］的研究一致。
3.3术前及术后遵行血管外科的手术原则，提高皮瓣成活率。常规术前2周戒烟；术后抬高患肢改善回流；患肢注意保暖防止小血管痉挛。术后3周禁止下地活动及戒烟等均有利于皮瓣成活［3］。
该皮瓣优点在于血管较恒定，设计容易，解剖位置表浅，不牺牲主要血管，不需吻合血管，血供可靠，可获得较长血管神经蒂，旋转灵活，可切取较大的逆行皮瓣。腓肠神经营养血管皮瓣是修复跟腱区软组织缺损的一种可供选择的理想方法。
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