【www.zhangdahai.com--护士节征文稿】
肾脏病临床诊断与病理诊断有45%左右的不符合率,通过肾活检可修正诊断,使84%的患者达到确诊目的,并能指导治疗,判断预后,监测疾病的进展情况[1]。本组肾活检后修正 诊断达30.4%,可见肾活检对于明确肾脏疾病的病理变化和病理类型,结合临床各种表现和检查结果作出疾病的最终诊断。由于众多肾脏疾病具有共同的临床表现,仅靠临床化验和肾功检查难以作出准确诊断,肾活检术的应用密切了病理和临 床的联系,使得很多肾脏病的病理诊断取代了临床诊断。其对明确诊断、调整治疗方案及判断预后意义重大,本文总结204例肾活检资料,报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例来源 204例均为我院2000年6月至2005年12月间住院患者,男108例,女96例;年龄16~59岁,平均34.2岁,所有患者符合肾穿适应证。 临床诊断:肾病综合征64例,慢性肾小球肾炎48例,蛋白尿待查36例,狼疮性肾炎38例,血尿待查12 例, 急性肾功能衰竭2例,慢性肾功能衰竭2例,紫癜性肾炎2例。
1.2 术前护理 明确肾活检适应证后,应向患者解释肾活检的必要性及安全性,并简要说明操作过程,消除其顾虑,争取最佳配合。 同时向患者或/及其亲人或监护人说明肾活检可能引起的各类并发症,解释交待相关注意事项,术前检查包括两次以上的血压测定,已有高血压者积极控制高血压;仔细检查全身皮肤黏膜出血倾向及所选择进针部位的局部皮肤,多体毛者应用作常规备皮处理;血常规、出凝血功能的常规检查项目。 术前已用抗凝治疗者应停用抗凝药物至少达3 d以上。
术前进行双肾B超检查以了解穿刺部位处所观察到的肾脏图象及进针途径。 要求受检患者术前12~24 h内排便。术前无任何原因引起的剧烈性咳嗽、腹痛,腹泻。 非急诊肾活检应尽量避开行经期。焦虑者及不能合作者可酌情应用镇静剂;预计发生出血性并发症的可能性较大的患者术前使用维生素K及抗出血治疗。
1.3 穿刺方法 所有病例采用可调式活检装置及16G Tru-cut活检针,穿刺针切割槽长1.5 cm。B 超引导下经皮右肾穿 刺法,术前常规监测生命体征,患者俯卧位,腹部垫一圆形硬枕,B 超定位取右肾下极为理想进针点,常规碘酒酒精消 毒,铺巾,局麻至肾包膜,皮肤作一小切口,穿刺枪沿B超探头在B超监视下顺利进针至肾包膜,嘱患者屏气,打开活检 枪保险栓,迅速进针并拔针,共穿刺2~3针,术后伤口加压包扎。
2 术后护理
肾穿刺术后敷料包扎伤口,敷以纱布,胶布固定。 用手在进针的体表部位施压,自体肾活检者通常用手掌施压2~3 min。将患者送回病房后小心平移至病床上,术后患者采取平卧状态,严格腰部制动4 h(四肢可放松及缓慢小幅度活动,而严禁翻身及扭转腰部),自体肾活检术后要求患者卧床24 h。早期应常规监测血压、脉搏、尿色、皮肤血色、出汗情况、腰腹部症状及体征。出现血压下降或肉眼血尿时应反复查血常规,腰腹部疼痛显著者可作B超检查。避免或及时处理便秘、腹泻及剧烈咳嗽。术后3周内禁止猛烈体力活动。 不宜过早的下床活动,一周内应避免做腰部扭动较大的动作,否则容易发生迟发性出血。
4 并发症及处理
4.1 血尿 镜下血尿几乎都会发生,肉眼血尿发生率为1%~12%,多数在2 d内消失,促使较多尿液排出以保持尿道的通畅,防止血栓凝块堵塞尿道,如血球压积及血红蛋白进一步下降,需及时输血、选择性肾动脉介入栓塞以及外科手术(局部止血或肾摘除)以控制大出血。肾周血肿形成:较为常见,多为小血肿,经卧床休息可自行吸收消散无后遗症,较大的血肿在3月内吸收,肾周血肿感染较少见。 术后尿潴留:术后多数患者因卧位及情绪紧张而出现尿潴留,相当多的患者需要帮助及采用导尿措施。有肉眼血尿且尿出较多血块者易出现血凝块堵塞尿路而引起严重尿潴留。肾周疼痛:多为轻度的钝痛。对于术后出现剧痛者,应严密观察血压及心率变化并及时测定血球压积及血红蛋白浓度。 动静脉瘘:少数患者术后发生动静脉瘘,多普勒B超检查或肾动脉造影可确诊,多数患者能在1~2年内自行吸收。 偶有误穿其他脏器,应及时B超检查。误损伤血管者后果严重,应采取积极止血措施。肾周感染及尿路感染极少见。
5 讨论
关于并发症肾活检是一种有创性检查.而肾脏是人体血流最丰富的器官,占心输出量的1/4,因而出血成为肾活 检最常见和最严重的并发症,甚至可危及生命。本组多为轻微镜下血尿,仅见2例肉眼血尿,2例肾周血肿,无严重并发 症。我们体会到预防或减轻并发症的关键是严格掌握肾穿适应证;充分的术前准备:检查凝血功能及血压是否正常,不 正常者术前先予纠正,了解肾功能及肾脏大小、位置、实质厚度;训练患者憋气及卧床排尿;术前3 d 每天肌注 维生素K�1 20 mg,术前半小时肌注安络血10 mg、安定10 mg;术后当日静滴PMBA 1.0 g,嘱患者多饮水以利冲刷血凝块,前3次小便送检尿常规、每小时观察尿色,共10次,以严密监测出血情况,严格卧床 24 h,术后3 d每天肌注 维生素K�1 20 mg, 并维持输液保证正常尿量。肾周血肿经内科保守治疗多能自行吸收。
总之,由于超声引导自动肾活检技术的发展,使得肾活检技术取得重要进展,对急慢性肾功衰竭实施肾活检相对安全可靠, 其治疗方案受穿刺结果的影响,价值超过所承担的风险,有助于临床医生更准确地诊治患者[2]。通过超声医生、肾内科医生、患者的紧密配合,超声引导自动活检能更顺利完成。经皮B超引导肾活检技术安全高效简便,取材率高,并发症少,病理诊断修正率高,对明确肾脏病理诊断、指导治疗、判断预后具有不可替代的临床应用价值。
参 考 文 献
[1] 董柯.肾穿刺活检术//陈香美. 实用肾脏病学.北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社, 1995:152-155.
[2] 李红艳,张 训,侯凡凡,等.慢性肾功能不全肾活检的风险与价值分析.中华肾脏病杂志,2006,22(1):48-49.
