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[关键词] 临床路径；医疗服务；实施 [中图分类号]R197.3 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721（2008）12（a）-095-02
临床路径是针对患者管理的无序状况进行的一种优化、简化和增效的管理。其英文可以写为clinical pathway(s),clinical path（s）简称CP。过去曾经被称为“关键路径”(critical pathways )，为了避免使患者感到正处于“关键性”(critical )状态下，临床路径逐渐被更多的人所接受。有时临床路径还被简单称为“方案”(protocols)。目前较为广义的名字是“疾病管理”(disease management )，表示路径已经从疾病的院内治疗阶段扩展开来，用于更大范围的医疗管理。临床路径是一种医疗护理模式，是一种类似于流水线作业的医院工作方法。它以加速疾病康复，减少医疗资源的浪费，减少经费支出为宗旨，同时又能有效地提高工作效率，提高医疗技术水平;其服务质量高，参与人员多，单位性强，需要高效的群体氛围和效率意识。所以，研究临床路径在医疗质量管理中的应用，具有非常重要的意义和广阔前景。
1临床路径的必要性
目前，我国面临的医疗问题大致有四：一是病人的需要发生了变化，其不但需要医疗护理，而且更需要高质量的医疗护理，才能满足人们日益增长的保健服务要求；二是公费医疗已由医疗保险替代，病人需要低廉的医疗费用；三是医疗护理质量有待规范和提高；四是整体护理有待深化，进一步体现以病人为中心[1]。临床路径恰好在解决这四个方面有着重要意义，能够体现“以人为本”的现代医院管理理念，故在我国实施临床路径有很大必要性。实践也证明了，临床路径在控制医疗费用上涨方面作用显著。我国目前面临床医疗费用上涨过快的问题，尤其是一些三级医院降低医疗费的压力非常大。近几年来，随着医疗改革进入第三阶段，国家颁布了许多医疗体制和结构改革的相关文件，分别指导城镇职工基本医疗保险制度和城镇医药卫生体制改革。国家卫生部提出“用低廉的费用提供优质的医疗服务”，要求提高医疗服务质量与降低医疗服务成本并重[2]。探讨临床路径这个课题具有重大的现实意义。
2临床路径的建立
2.1病种选择
在选择病种时考虑以下原则[3-5]：①选取多发病、常见病；②突出代表专科水平的病种；③要保证有一定的病例数。
2.2确定被选疾病的实际临床路径
通过与各专科医师、护士、相关医技科室的人员进行访谈，确定几类病种的临床路径及其中服务过程中涉及的所有服务项目的时间及各类资源(人员、试剂、设备、易耗品等)，最终确定的路径图既包括了病人所接受的服务项目，同时也包括了各项目所消耗的时间及资源。通过翻阅分析过去1年上述几类病种所有住院病人的病史，对知情人所提供的数据进行修正。
2.3实际病种平均成本测算
①平均床日数；②各类检查治疗的平均次数；③平均的药品使用量；④平均输血、氧气量。将此数值与各项目成本进行乘积后加和，即可计算各类病人的病种平均成本。实际病种平均成本=病种床日成本×床日数＋(某检查、治疗项目单位成本/某项目服务次数)+按成本核算后的药品成本+输血和氧气成本。
3临床路径中护理人员地位
临床路径是多专业协作的医护标准化服务计划，护理工作在其中占有相当重要的地位，能直接体现路径的质量，起着举足轻重的作用[6，7]。护理工作引入这种模式，必须要求在单病种的护理基础上，把服务方式界定在某病种上、某段时间内、有限经费上，可预测结果，可用服务效率评价护理水平的工作方式，由于它具备针对性强、科学高效、操作规范等特点，势必对护理工作带来深刻的影响。临床路径能促进护理决策更加科学化、合理化和护理行为更加规范化、标准化，保证护理效果更有效更安全，还可拓宽护理人员的知识面，促进其业务素质的提高，使她们紧跟科学发展的水平，这对于进一步提高护理质量，提高医院竞争力，促进护理科研的进展和护理学的发展都具有十分重要的意义。
临床路径实施过程中护理人员的主要职责：一是在实施临床路径患者的病历夹封面贴上“临床路径”字样以示区别；二是向患者及家属介绍临床路径的特点；三是根据临床路径表完成活动、饮食、护理、监测及出院指导等；四是协调医患、护患，病人之间的关系；五是发现变异情况及时通知医生；六是负责出院前患者满意度的调查；七是作为个案管理者，提醒、监督每日进程，保持病历完整性。
在提倡高效率、高品质、低费用的医疗改革下，临床路径使诊疗护理规范化、标准化、流程化，通过流程重组，改进服务模式，提高了工作效率，并达到预期效果，从而缩短了住院时间，减少了病人的医疗费用。因此，临床路径一方面符合市场经济的要求，有利于医院在当前激烈的医疗市场竞争中处于优势地位；另一方面，它能有效地降低医疗成本和合理运用医疗资源，符合我国当前的卫生改革政策；另外，由于临床路径提供了标准化的诊疗护理过程，并对其进展实行持续监测和定期评价，有利于医护质量的控制和持续改进，减少工作失误，从而能给予病人最安全最经济的治疗过程。
4实行临床路径的意义
通过科学合理的编排住院时间，使患者在最短的时间内获得康复。限定医疗费用增长，减轻患者及国家负担，医护人员有序、有效、有预见的工作，不仅缩短了住院天数，同时还可达到降低医疗成本，促进医疗资源高效利用的目的。规范诊疗护理程序，从而减少患者在住院期间因医护人员治疗程序和方法的不当而导致结果的差异。通过实施纵向和横向比较促进质量改进。纵向可与调研的资料情况对比，横向可与同行护理情况对比，取长补短，修改和完善临床路径。真正让全院的工作都以患者为中心来运行。作为患者，需要的是最高质量的服务，最低廉的费用，而临床路径能满足患者的这一要求。
5临床路径在我国实施的展望
在国外，临床路径被视为20世纪90年代以来医学临床实践的重大变革之一。大量国外文献报道，临床路径能够以病人为中心指导医疗护理工作，有利于促进患者健康的恢复，能大大缩短平均住院日，减少医疗费用，已为西方发达国家的大多数医院所应用。先在美国、英国、澳大利亚等发达国家推行，随后，在新加坡、台湾、香港等地也相继实施临床路径，其目的是医院为了在激烈的市场经济竞争中求生存、求发展，为了提高医院的营运效率，在相同的时间中诊治更多的病人，减少医疗资源的浪费，维持和改进医疗护理质量，实现临床路径这一高品质、高效率、低费用的先进医疗服务。我国医疗体制改革总目标的主要内容是对卫生事业的发展要达到高质量、高效率，在服务上则要求便利人民、减低费用。随着我国加入WTO及医疗体制改革进一步深入，缩短平均住院日，降低医疗费用已势在必行。医疗体制改革的广度、深度使中国的医疗服务体系真正步入国际化的轨道。降低医疗成本和提高医疗质量已成为医疗机构的生存手段。尤其在医疗保险制度改革下，付费方式的改革要求医疗机构在不降低医疗质量的情况下，努力控制增长过快的费用。如果不能很好地控制费用，医院将亏本经营。临床路径是解决上述问题的有效工具。因此我们认为可以借鉴国外现有的一些概念和经验，结合实际情况，通过在一些三级医院试行，逐步创建出具有中国特色的符合中国国情和发展需要的新型医疗服务模式。相信对于临床路径概念的借鉴和利用，会在提高我国整体医疗护理服务水平并尽快与世界接轨方面大有益处。
我国护理专业历经10多年改革，专业队伍已经比较成熟，新的护理理论已被广泛应用，护理程序成为临床护理的基础工作结构，护理专业与其他专业的密切合作已经开始。所有这些均有利于临床路径的开展。临床路径这一全新的临床服务模式，值得我们进一步探索和实践。
[参考文献]
[1]李敏娜，李树贞.临床路径是全面提高服务质量的有效途径[J].Journal of Nursing-Science，2003，18(3)：240.
[2]陈锋，辛丽丽.医疗体制改革下实施临床路径的思考[J].中国医院管理,2003, 23(5)：29-30.
[3]胡德奎，王晓钟.医院单病种质量管理的探讨[J].中华医院管理杂志，1 996(12)：535-536
[4]马旭升.病种医疗质量管理与相关研究进展[J].解放军医院管理杂志，2000,(7)：237-239.
[5]王衍，江震.浅析单病种质量管理[J].中国农村卫生事业管理，2001,(21)：27-29.
[6]陈平，钟永.临床路径是质量标准化管理的基石[J].中国医药导报，2006，5（22）：101-102.
[7]陈洁. 临床路径[J].临床与实验医学杂志，2004，3（1）：59-60.
（收稿日期：2008-11-14）
