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【摘要】 目的：急诊抢救48例高血压引起的脑出血患者。方法：通过对本院2009年3月-2011年3月急诊高血压脑出血患者48例采取静脉滴注甘露醇早期降低颅内压、治疗脑水肿，合理控制血压，保持呼吸道通畅，严密监护生命征等综合措施。结果：46例患者被急诊转送入院进一步综合治疗，死亡2例。结论：对高血压性脑出血患者，及时急诊抢救是提高存活率的关键，减少病死率的重要环节。
【关键词】 高血压脑出血；急诊；抢救；院前急救
高血压脑出血系由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，占全部脑卒中的10%-30%，具有高血压特性，又称高血压性脑出血，高血压性脑出血是非创伤性颅内出血最常见的病因，是高血压办法脑小动脉病变，血压骤升使动脉破裂所致[1]。高血压脑出血是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病，是危害人类健康既常见又严重的疾病。所以及时急诊抢救是提高存活率的关键，减少病死率的重要环节。我科自2009年3月-2011年3月接诊48例脑出血患者,现将急诊处理报道如下。
1 临床资料和方法
1.1 一般资料 本组患者48例,男25例,女23例,年龄44岁~88岁，平均年龄是66岁。发病在＜4 h为45例，≥4 h为3例。既往均有原发性高血压史。其中急诊120出诊50例,接回45例,院前死亡5例,患者家属护送前来就医3例。48例患者进行急诊头颅CT证实为脑出血,其中基底节区出血37例,脑干出血2例,小脑出血2例,脑叶出血4例,脑室出血2例,原因不清1例。
1.2 方法 48例患者入院后即进行生命体征监测、吸氧以及静脉通道镇静等常规处理，保持水电解质平衡，保护神经。氧饱和度低于80%的病人及时给予气管插管或先行气管切开，并常规给予甘露醇脱水降颅压，保持呼吸道通畅，积极稳定血压,保护脑细胞,全身营养支持等治疗。
2 结果
48例患者被急诊转送入院进一步综合治疗， 2例例患者因呼吸骤停进行气管插管,呼吸机控制呼吸转入急诊ICU抢救,其中5例血压高于240/120 mm Hg,除使用甘露醇、营养脑细胞等药物外,静脉滴注硝普钠后,血压迅速下降,改用多巴胺升压,48 h内心跳骤停死亡。46例患者经内科保守治疗或手术治疗后恢复良好。
3 讨论
高血压性脑出血常发生于50-70岁，男性的发病率略高于女性，冬春季易发。通常在活动或情绪激动时发病，出血前多无预兆，50%的病人出现头痛并且很剧烈，常见呕吐，出血后血压明显升高。临床症状多在数分钟至数小时达到高峰，临床症状体征因出血部位以及出血量不同而异。
3.1 准确的诊断是治疗的关键 随着现代检查技术的发展，CT的广泛运用，我们可以发现：脑内血块的不断扩大造成的脑损害的患者死亡的最主要原因。为了阻止这种脑损害的进一步发展，做到以下几点是很关键的：及早诊断，及早治疗，减少诱发因素。譬如患者保持安静、减少不必要的身体移动。脑出血4小时内注意观察患者的病情特点，早期作出科学的判断，在条件允许的情况下尽早尽早进行头颅CT的检查。
3.2 一般处理
3.2.1 院前救治 院前救治的及时性和准确性对高血压性脑出血的预后具有决定性的作用，首先保持患者呼吸道的通畅，解开病人衣领，去掉假牙，注意吸痰。家中备有氧气袋的可马上给病人吸氧，防止舌根后坠。为避免因缺氧而加重脑水肿，氧饱和度低于80%的病人及时给予气管插管或先行气管切开，所以要求医务人员对气管插管的操作熟练掌握。同时对患者尽早使用甘露醇等进行脱水降颅压处理。经过院前救治处理后，本研究48例患者中25例瞳孔不等大患者瞳孔有不同程度的恢复，12例抽搐患者有不同程度的缓解。所有患者在转运过程中均无脑疝的发生。
3.2.2 控制高血压 急性脑出血血压暂时性升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流量的脑血管自动调节机制，血压不能急于降太低，会导致脑低灌注或脑梗死，所以舒张压降至100mmhg水平是合理的，但要非常小心，防止个体对降压药的敏感，急性期后可用常规的降压药进行血压控制。常规下收缩压≥200 mm Hg，舒张压≥110 mm Hg时，应采取降压治疗，使血压维持在略高于发病前水平。收缩压＜180 mm Hg或舒张压＜105 mm Hg时，一般不使用降压药，以防止脑低灌注或脑梗死，加重脑损害。所有患者均给予硝普钠开始以500mg加入5%葡萄糖500ml中(如有糖尿病加入6单位胰岛素)静滴，以0.5μg/kg/min的速度静滴，逐渐递增调整剂量，立即发挥降压作用，然后观察血压,行无创性血压监护，根据血压水平仔细调节滴注速度，常用维持量为3μg/kg/min。甘露醇在脱水降颅压的同时可以起到基础降压的作用，因此本次研究的患者以使用甘露醇为辅助降压药[2 ]。
3.2.3 降低颅内压 降低脑水肿是脑出血急性期挽救生命的最主要措施。脑出血48小时脑水肿达到高峰，维持3-5日或更长的时间后逐渐消退。脑水肿可致颅内压增高和导致脑疝，所以降低颅内压，减轻脑水肿是很必须的，可以快速静脉滴注20%甘露醇250毫升(20至40分内滴完)，每6至8h1次。
3.3.4 稀释性低钠血症 10%脑出血病人可发生，因为抗利尿激素分泌减少尿排钠增多，血钠降低，可加重脑水肿，每日应限制水摄入量800-1000ml，补钠9-12g，宜缓慢纠正，以免导致脑桥中央髓鞘溶解症。本研究48例患者中5例出现稀释性低钠血症，经过上述处理后血钠均恢复正常。
参考文献
[1]冯丽洁，黎檀实，沈洪.高血压出血早期治疗新观点[J].中国危重病急救医学，2002，14（1）：64.
[2]姜国林.41例高血压脑出血急性期血压调控对残疾的影响[J].临床荟萃,2007,22(7):490
