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[摘要] 目的 观察经鼻空肠管肠内营养(EN)对治疗重症急性胰腺炎(SAP)的疗效。方法 把研究对象随机分为两组,一组为治疗组(给予空肠内营养),一组为对照组(给予肠外静脉营养),分别比较两组治疗后体重、白蛋白、血红蛋白、血淀粉酶恢复正常时间、住院天数、及住院费用并进行统计分析。结果 治疗后治疗组的体重、白蛋白、血红蛋白较对照组都有明显升高,血淀粉酶恢复时间较对照组有明显缩短,平均住院天数、住院费用、并发症的发生率、感染率较对照组有明显减少,统计分析显示差异有统计学意义(P0.05)。
1.2治疗方法
1.2.1常规治疗患者入院后均给予禁食、禁水,腹胀明显者给予胃肠减压,并且给予鼻胆管引流,应用抑制胰液、胃酸分泌的药物如H+质子泵抑制剂、制酸剂及生长抑素来抑制胰液分泌,抗感染,维持水、电解质平衡,补充血容量及营养支持等,若有合并症给予合并症的处理。
1.2.2营养支持治疗治疗组在常规治疗的基础上,给予中药灌肠,在肠道恢复功能后,给予即刻采用常规置入法留置螺旋式鼻空肠喂养管,并经X线摄片证实喂养管末端位于Treitz韧带以下者,即开始行EN。EN制剂选用荷兰纽迪希亚制药有限公司生产的百普素,每包百普素加温开水配制成500mL的等渗溶液(4.18kJ/mL),为避免肠内高渗营养液所致的容量和渗透作用引起的急性肠扩张、“倾倒”综合征和腹泻,用输液泵控制滴速,用泵缓慢匀速输注,每隔4小时用温水15mL冲营养管,以防发生堵管现象。根据患者的耐受情况,开始以50mL/h的速度和500mL/d给予,一般在2～3d内逐步过渡到全量达(1500～2000)mL/d,速度为(100～150)mL/h,应用2周左右开始减量,嘱病人逐步开放饮食,直至患者完全恢复低脂饮食为止。
对照组给予全凭静脉营养支持,选用三升袋根据患者的病情配制营养液,余治疗与治疗组相同。
1.3统计学分析
计数资料以均数±标准差表示,采用t检验,计量资料采用χ2检验,由SPSS13.0统计软件完成数据分析,P0.05)。
3讨论
重症胰腺炎是一种非常凶险的疾病,占急性胰腺炎的20%～30%,病因在我国以胆道疾病(59.20%)为主,而国外以慢性重度酗酒(约40%)和胆石症(约35%)为主[4]。近年来,随着对重症胰腺炎病理生理的进一步研究和认识,目前治疗强调以非手术为主的综合治疗原则,主要包括禁食、胃肠减压、抑制胃液胰液分泌、镇痛解痉、纠正水、电解质及酸碱平衡失调以及维持内环境稳定,防治感染以及营养支持等。其中营养支持是重要的治疗手段之一,肠外营养是目前我国大部分医院的主要支持手段,传统观念认为,肠外营养因能减少消化液分泌使胰腺得以“休息”而对缓解病情有一定益处,但长期PN时由于细菌及内毒素移位,引发MODS发生[5]。近年来研究发现,肠内营养因符合生理,能维护肠黏膜屏障功能,减少肠道细菌和内毒素移位,从而降低肠外营养导致的并发症发生率[6]。
本研究资料显示在重症胰腺炎发病的早期,给予中药灌肠,在胃肠功能恢复后即开始实施肠内营养,实施期间患者耐受良好,无一例出现腹胀、腹泻、呕吐等不良反应,也无胰腺炎反复现象。因此,在SAP早期经空肠螺旋管行肠内营养支持是安全可行的。在把握肠内营养的时机及操作上我们的体会如下:胃肠功能的恢复首先是空肠功能的恢复,所以我们选择早期行空肠营养比胃造瘘供给营养可更早一些。在肠麻痹解除,胃肠蠕动功能恢复后即实施,剂量方面宜从小剂量开始,循序渐进,逐步过渡至全量,疗程一般为2周左右,期间必需严密观察患者主诉及腹部症状和体征的变化。
有研究表明,肠内营养时,营养物质经门静脉系统吸收后输送至肝脏,有利于蛋白质的合成。此外,肠内营养液为要素饮食,可直接被机体吸收利用,其中所含的谷氨酰胺以及精氨酸可以增强机体的免疫功能[7]。本研究资料显示肠内营养治疗一周后患者的血浆白蛋白和血红蛋白水平较治疗前及对照组有显著提高,血尿淀粉酶恢复正常时间也明显下降,提示肠内营养对改善SAP患者的营养状况方面优于肠外营养。在并发症方面长期的肠外营养易引起肠道屏障功能受损,导致细菌移位;发生高血糖、高血脂及胆汁淤积等代谢紊乱以及导管引起感染等。肠内营养常见的并发症有腹泻、腹胀、恶心、呕吐等,一般都可以通过采取减慢输注速度、调整营养成分的比例及温度来改善[8]。本组资料显示肠内营养在并发症、感染发生率上明显优于肠外营养,在住院天数以及住院费用上都要少于肠外营养,因此待肠功能恢复后进行肠内营养治疗是安全可行的,提示EN对胰腺的分泌影响不大。
综上所述,SAP的营养支持治疗方面,肠内营养与肠外营养相比,肠内营养具有廉价、有效、并发症少等优点,不仅缩短了自然病程,而且降低了并发症发生率,也减少患者的经济负担,是安全、有效、可行的,值得在临床推广。由于SAP患者个体的差异性和病情的多变性、复杂性,肠内营养在SAP中的应用,还需要通过大样本的临床随机对照研究,使之更加完善。
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(收稿日期:2009-08-30)
