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【中图分类号】R473.5【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)10-0155-01 急性有机磷中毒可引起胆碱能危象,导致胆碱能神经先兴奋后衰竭等一系列症状,严重者可因昏迷、呼吸肌麻痹、呼吸衰竭而死亡。机械通气是抢救有机磷中毒的重要措施之一。现将我院应用机械通气抢救有机磷中毒患者29例的护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:我院于2005年1月～2007年1月共收治急性机磷中毒患者78例,其中29例采用机械通气,男13例,女16例,年龄16～68岁,侵入途径均为口服,毒物品种为敌敌畏10例,氧化乐果8例,乐果7例,甲胺磷4例。服毒剂量50～150ml,就诊后立即在急诊科洗胃,服毒时间至洗胃时间10min～3h,所有病例均为急性中毒,全血胆碱脂酶活力(试纸法测定)均出现乏力,抬头及持物困难、吞咽及发音障碍、胸闷、气憋、呼吸频率改变、呼吸时胸廓的活动度减弱、口唇发绀、血氧饱合度降低等,提示“中间综合征”的早期症状体征,是呼吸衰竭的征兆,应及时报告医生,尽早实行机械通气。
2.2 建立人工气道:人工气道包括气管内插管和气管切开置管两种类型,本组29例患者中,气管插管11例,气管切开18例,急性有机磷中毒病人,病情危重,机械通气时间较长,1周内难以控制病情而撤除呼吸机,尤其是“中间综合症”的患者,常因突发呼吸肌麻痹而死亡。因此大部分选用气管切开方式,一步到位建立人工气道。护理人员将气管切开器械置于患者床旁,根据病情需要及血氧饱合度随时准备机械通气,配合医生准确及时地为病人建立人工气道。
2.3 气道护理
2.3.1 保持气管导管位置固定:急性有机磷中毒病人,常因“阿托品化”而燥动不安,气管插管患者因不能耐受而竭力将气管导管吐出,致使导管固定困难。轻者可因导管与气管摩擦而损伤黏膜,重者可导致导管上下移动而滑出,给病人带来生命危险[1]。因此,除常规用胶布交叉固定外,还要用寸带固定,松紧度以容下一指为宜,并适当约束病人,保证导管位置固定牢固。气管切开病人取平卧仰头位,调整气管套管系带的松紧度,保证套管的位置适中。要经常观察套囊充气程度,保持管道通畅,防止套管意外脱出而造成呼吸困难、出血、皮下气肿、气胸、感染、气管食管瘘等并发症。
2.3.2 气道湿化:人工气道建立使上呼吸道失去了加温湿化功能,阿托品的应用又抑制了气管、支气管粘膜腺体的分泌,易导致上呼吸道黏膜干燥,有利于痰痂的形成而阻塞管腔。因此,充分进行气道湿化是非常重要的护理措施。湿化液选用蒸馏水及无菌注射用水1～2ml每30s缓慢注入气管插管内,以达到稀释痰液,湿化呼吸道的目的。
2.3.3 适时吸痰:掌握吸痰的有效指征是保持呼吸道通畅的关键,呼吸道压力增高及病人咳嗽时,痰液已蓄积较多,此时吸痰为时已晚,影响了病人的通气弥散功能,而过频吸痰易造成病人不耐受和对抗。因此要及时听诊病人呼吸音,若闻及痰鸣音应及时吸痰。吸痰前后给予高浓度氧各2min,预防缺氧而窒息,吸痰时动作要轻柔,减少剌激,做到一慢二快三忌,即退吸痰管慢,进管与整个吸痰过程宜快,一次吸痰中忌反复抽插吸痰管,忌压力过大,忌在严重低血氧饱合度、心率和心律明显异常的情况下吸痰。痰液较多时,不可一次长时间吸痰,应吸痰与吸氧交替进行。操作时先吸净咽部分泌物,再吸净气管内分泌物,放松气囊后再深入深部痰液,以免咽部分泌物在放松气囊时下行进入气管而发生感染。
2.3.4 预防呼吸道感染:机械通气病人气道无正常生理防御屏障,加之病人抵抗力低下,极易形成呼吸道感染。因此预防下呼吸道感染非常重要。各种呼吸诊疗装置严格消毒,灭菌处理,呼吸机回路管24h>更换一次,及时倾倒集液瓶内的液体,每次吸痰应更换无菌吸痰管,戴无菌手套,气管插管之气囊必须充气,防止口咽部细菌流入气道,并定时放松气囊,防止呼吸道粘膜损伤。加强室内空气净化,定时通风,根据病情定时变换体位,每2h>翻身、拍背一次,促进痰液引流,保持呼吸道通畅,改善气道氧合功能,同时也可以改善皮肤血运预防褥疮的发生。
2.4 机械通气:患者有自主呼吸时,多采用辅助-控制通气;突发呼吸肌麻痹等病情严重时,可采用容量控制通气模式(VCV),待患者自主呼吸有所恢复可改用同步间歇强制通气(SVMV)或压力支持通气(PSV)。重点控制和观察呼吸频率、潮气量、供氧浓度、气道阻力、血氧饱合度。患者呼吸是否平稳,有无紫绀,胸廓活动度情况,定期测血气分析,调整酸碱平衡,定时放松气囊,每隔4～8h放气3～5min以解除局部黏膜压力,避免气管黏膜长时间受压而引起溃疡坏死[2]。
2.5 拮抗剂及复能剂的应用:29例患者全部在就诊后0.5～4h内应用阿托品并达到“阿托品化”,以促进AchE重活化,此后持续减量维持。应用阿托品时要观察病人体温、心率、呼吸、意识状态、瞳孔及腺体分泌的表现,如皮肤颜色、排汗情况、肺部罗音、精神状态及有无尿潴留,防止阿托品用量不足或中毒。在胆碱能危象期应足量应用复能剂(氯磷定或解磷定)3～4d>。注意观察有无肌束震颤、肌力减退待烟碱样表现,并与“中间综合征”所引起的肌肉无力相鉴别。同时,撤去污衣污裤,清洁头发及皮肤,防止毒物经头发或皮肤吸收[3]。 2.6 脱机护理:关心体贴病人,消除对呼吸机的依赖心理,根据病情早日撤除呼吸机。病情较轻,上机时间短者可直接脱机,时间长者先逐步改变呼吸模式(A/C-SVM-CPAP)采用循序渐进方法白天脱机,晚上带机休息,逐渐延长脱机时间和撤机次数,最后再考虑夜间脱机。脱机时吸氧2～5L/min,如病人安静,末稍红润,肢体温暖,无汗,呼吸平稳,可继续停止,否则,应重新带机,以避免呼吸肌群过度疲劳导致呼吸衰竭。应连续监测BP和SPO2,若呼吸加快及BP升高可提示PCO2增高,PCO2>90%应立即行血气分析,根据血气分析结果考虑重新带机,一定要保证安全脱机。
参考文献
[1] 李艳芹.呼吸衰竭机械通气病人的护理进展[J].护理学杂志,2004,19(15):70-72
[2] 俞森洋.现代机械通气的理论和实践[M].北京:中国协和医科大学出版社,2000:844
[3] 连改香,王建秀.急性有机磷中毒中间综合征抢救与护理[J].中华护理杂志,2002,37(6):415-417
作者单位:461200 河南省鄢陵县人民医院
