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【摘要】 目的 探讨超声刀在腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）中的临床效果及应用体会。方法 回顾分析本科2007年3月至2010年11月收治的32例39侧腹股沟疝患者的临床资料。结果 手术全部成功，无中转其他术式，手术时间42～118 min，单侧平均48 min，双侧平均106 min。术中出血3～10 ml，腹膜撕裂1例，术后无肠管损伤，无阴囊、腹股沟区血肿或血清肿、出血及神经痛。住院时间4～8 d，平均5.2 d。术后都随访6月以上，均无复发。结论 超声刀在TEP术治疗腹股沟疝中安全、有效、快捷、副损伤少、并发症少，值得临床推广。
【关键词】 超声刀；腹腔镜；完全腹膜外修补术；腹股沟疝
应用腹腔镜治疗腹股沟疝由于其术后疼痛轻、恢复快、复发率低、安全有效快捷微创的优点而使越来越多的人选择此种术式。TEP手术器械中一般配备的是电剪和电凝，术后血清肿及出血的报告常见，我科自2007年3月至2010年11月应用超声刀在腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）中使用，成功完成32例，现总结我们的手术经验，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例患者均为男性，年龄18～68岁，平均55.4岁，其中斜疝28例次，直疝11例次；复发疝8例次，双侧疝7例。
1.2 器械设备 德国WOLF.R公司生产的狼牌型号：5509腹腔镜。美国强生公司GEN300豪运数码超声切割止血刀，工作频率55.5 kHz, 刀头振动幅度50～100 微米, 配备有10 mm剪刀型超声止血刀（LaparoSonic CoagulatingShears，LCS）、5 mm LCS、5 mm钩型及球型刀头；10 mm LCS有平面、钝面及锐面三种功能，以适合不同情况的组织的切割，5 mm LCS为圆柱型。功率输出设定为5档。
1.3 手术方法 气管插管全麻后留置导尿管，取头低足高向健侧倾斜15°～30°体位，术者和助手均立于健侧。脐下1 cm处约1.2 cm横弧形切开皮肤、皮下后，纵行切开腹白线至腹膜前脂肪组织，用食指对准耻骨联合方向在耻骨后间隙（Retzius间隙）钝性分离，在食指引导下于正中线切口下3 cm处置入5 mm trocar，第一切口置入10 mm trocar，可用缝线或巾钳固定，接气腹机，注入CO2气体，压力控制在12～14 mm Hg，置入30°腹腔镜，直视下用超声刀继续向下推进分离达耻骨联合水平，于耻骨上5 cm处置入另一个5 mm trocar，然后用超声刀扩大推进分离Retzius间隙，彻底显露患侧耻骨结节、耻骨联合、耻骨梳韧带（Cooper韧带）和腹壁下血管。超声刀向外侧分离，进入腹股沟后间隙（Bogros间隙），注意分离层面和超声刀手法，避免腹膜破损，防止损伤耻骨联合后静脉、Corona Mortis血管和腹壁下血管，如有出血，超声刀闭合切割止血，保证手术视野干净。超声刀和弯钳剥离疝囊，如斜疝疝囊较大、粘连较重，可在内环口处将疝囊与输精管、精索血管完全分离后结扎，超声刀切断疝囊，远端旷置彻底。游离疝囊，腹壁化精索血管和输精管，检查术野干净无渗血后置入合适的巴德3D Max补片，展开充分覆盖整个耻骨肌孔，直视下缓慢消除气腹，结束手术。术后无需放置引流，术区盐袋压迫6 h，必要时腹带加压。
2 结果
本组32例患者运用超声刀行TEP手术均获成功，无中转其他术式，手术时间42～118 min，单侧平均48 min，双侧平均106 min。术中出血3～10 ml，腹膜撕裂1例，术后无肠管损伤，无阴囊、腹股沟区血肿或血清肿、出血及神经痛。术后无需使用镇痛剂。住院时间4～8 d，平均5.2 d。术后都随访6月以上，均无复发。
3 讨论
3.1 超声刀的工作原理及优点 超声刀的工作原理：金属刀头通过超声频率发生器以超声频率进行机械振荡,刀头振动和组织蛋白接触,对组织施加机械能,使组织产生高频震动,组织内部细胞相互摩擦后产生热量,从而使组织内的水分子汽化、蛋白氢键断裂和蛋白结构重组、细胞崩解，故组织被切开,同时蛋白凝固及受振动产生2级热量后闭合管腔［1］。
超声切割止血刀的优点：超声刀切割精确、无电火花、无传导性组织损伤；超声刀切割速度快，在切割组织过程中产生的大量空化泡可堵塞于血管的断端，可牢靠凝固封闭血管壁，对于直径3 mm 以下的小血管可直接用超声刀完成分离、凝闭、切断，以及刀头温升会促进凝血反应机制,有明显的止血作用，使手术不出血或少出血；超声刀使用过程中仅产生少量汽化水雾，无烟、无焦痂，使手术野清晰，也缩短了手术时间；超声刀处理血管操作时省去了分离、钳夹、剪断等动作, 也避免了术中经过套管反复更换器械，超声刀的凝切一体化功能可减少手术步骤、缩短手术时间，故极大地提高了工作效率。
3.2 TEP的优点 TEP最早由美国的McKernan等［2］于1993年在外科内镜杂志上报道，是在无张力疝修补术的基础上，应用腹腔镜微创技术从完全腹膜前间隙置入一足够大的补片，覆盖整个耻骨肌孔，符合工程力学原理。与传统手术比，具有腹壁切口小、隐蔽美容，术中出血少, 术后疼痛轻, 恢复正常活动快, 明显缩短住院时间, 突出了微创手术的优势。与IPOM和TAPP比；由于不进腹，无肠管损伤、粘连性肠梗阻等腹腔内并发症。对于复发疝；由于是后入路手术，可避开前路径的瘢痕、粘连，可简化操作，减少手术副损伤。对于双侧疝，无需增加切口就能同时修补［3］。
3.3 超声刀在TEP术中的使用 TEP术中，最易受损伤的是腹壁下血管，其次为闭孔血管分支，髂外血管极少损伤。TEP术后TEP 术后主要并发症有阴囊、腹股沟区血肿或血清肿, 严重但较少见的并发症是血管损伤。Schw ab 等［4］报道了1338 例患者的手术并发症, 其中发生肠管损伤3例（0.2%），肠粘连肠梗阻4例（0.3%），膀胱损伤4例（0.3%），腹壁下血管损伤5例（0.4%）,神经性疼痛11例（0.8%），顽固性血清肿（持续超过2个月）12例（0.9%）。顽固性血清肿在统计的术后并发症中比例最高，为最常见的TEP 术后并发症。以往报道的TEP手术中止血的器械是电凝钳或电剪刀，而超声刀的使用相比电刀更有优越性，创伤更小、手术时间更短、术后并发症更少。运用超声刀刀法在腹膜前间隙用超声刀钝性刀柄之力“拨”，扩大分离Retzius间隙，向外侧进入腹股沟后间隙（Bogros间隙）并分离，遇有间隙中钝性分离后残余的纤维结缔组织，保持牵引张力，可用超声刀快速档“剪切”开，可保证术野干净、清晰、无渗血。术中常见的出血原因有腹壁下血管游离时损伤出血, 尤其是头侧段出血未发现; 耻骨联合后静脉以及耻骨梳韧带外上方腹壁下血管耻骨支损伤出血；Bogros间隙中经腹股沟韧带前壁的旋髂深血管分支损伤出血。预防血肿或血清肿在于术中用超声刀彻底止血［5］，可使用超声刀闭合双刃，锐性分离，“断”其血管。
3.4 超声刀使用个人体会 根据超声刀的特点，组织张力大时剪切速度比较快，可保持在切割时有一定的张力，以加快切割的速度。在使用超声刀手术时，要根据分离切割组织的特点选择不同的操作方式，我们的体会是：对于一般的腹膜前间隙中组织可选用锐利的刀头并用快速挡进行剪切，而对组织比较厚、估计血管较粗的组织和重要部位的组织离断时须使用钝刀头及慢速挡进行切割；使用超声刀止血时，对于2 mm以下的较小血管，可使用钝刀头及慢速档直接用刀头将组织一次剪开；而对于较粗的血管，为防组织断裂过快导致凝血不彻底或术后血压过高冲开凝固端，切断前可在预断处的两侧用钝刀头、慢速挡反复行凝固而暂不切断，直到组织变为白色确认凝固后才在预断处把血管切断，即所谓的“防波堤”技术［6］；在使用超声刀凝切时，要根据切割的组织的特点及其内血管的大小选择能量输出、组织张力、抓持力度和刀头锐钝，以保证凝血效果，通常只用超声刀头的前2/3 部位夹持组织，确保刀头有足够的工作震荡空间，在抓持力度上，可用逐渐握紧的方法抓持手柄，来保证足够的组织凝固和切割时间；根据不同的部位选择不同的刀头， TEP术中遇到的血管较小，可选择5 mm 的刀头，在切割较大的血管时最好选择10 mm的刀头，在不适合使用剪刀型刀头的部位，可选择钩型刀头，在需要组织表面凝固止血的地方，可使用球型刀头等；使用超声刀一般出血比较少，但在剪切时，如果没有将血管凝固完全而切断，可以引起出血，常见的是出血原因是超声刀只夹住血管的一部分而不是整个血管，预防其出血的方法是凝固后在凝固点前方慢速档切开。超声刀使用的主要技巧表现在掌握凝固与切割的平衡，因切割与凝固是一对矛盾体，切割越快则凝固效果越差、凝固越彻底则切割越慢；能量输出越高、刀头越锐利、抓持力度越强、组织张力越大则切割越快、凝固效果越差；相反，则切割越慢、凝固效果越好。术者需要在保证凝血效果的基础上追求速度，手术才能做到安全且快捷。另超声刀在使用一段时间后，应把刀头放在清水中用快速挡进行震荡清洗，避免接触其他金属物质损坏刀头，确保刀头在正常的震荡频率状态下工作。
总之，应用超声刀在清晰的视野下准确止血，快速切割，能减少或防止术后出血及血肿的并发症，在TEP术中治疗腹股沟疝更安全、快捷、副损伤少、并发症少，有利于TEP疝修补技术的应用和临床推广。
参 考 文 献
［1］ 孙伟.接触式超声切割止血刀的工作原理与临床应用. 中外医疗，2008,09（b）：0158.
［2］ M cKernan JB, LawsHL. Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach. Surg Endosc, 1993, 7（1）: 26-28.
［3］ 沈根海，高泉根，吴国良,等.基层医院开展完全腹膜外腹腔镜疝修补术的体会（附25 例报告）.中国内镜杂志，2009,15（4）：424-428.
［4］ 雷霆，刘海燕，赵欣,等.腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术30例临床分析.重庆医学，2010，39（9）：1125.
［5］ 李向国，王旗，程小剑,等.免气囊分离器完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术的初步体会.腹腔镜外科杂志，2007,12（6）：501.
［6］ 王存川，陈均，徐以浩,等. 超声刀在腹部外科腹腔镜手术中的应用.中国现代手术学杂志,2000，2（4）：083.
