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[关键词] 胃黏膜；淋巴瘤；穿孔；淋巴组织 [中图分类号] R733 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）03（b）-137-02
黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（mucos-asssociated lympoid tissue lymphoma，MALT）属于淋巴结以外与黏膜组织相关的一种淋巴组织肿瘤性疾病，好发于胃肠道，肿瘤生长缓慢，病灶局限，多为低度恶性，临床表现缺乏特异性，以消化道穿孔初诊者罕见，本院近期收治胃MALT淋巴瘤自发性穿孔1例，现报道如下：
1 临床资料
患者，男性，73岁，以“突发中上腹烧灼样疼痛5 h”于2010年3月17日急诊入院。1周前有不规则上腹痛史；既往无呕血黑便史，近期无明显消瘦情况，无慢性病及药物过敏史，无长期服用糖皮质激素及非甾体类镇痛药物史。查体：体温36℃，血压 140/80mmHg，痛苦貌，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，腹平坦，腹式呼吸浅快，全腹板状、肌卫及反跳痛，以右中上腹著，肝浊音界消失，肠鸣音减弱。立位腹部平片：双侧膈下见游离气体。考虑患者“急性腹膜炎，消化道穿孔”，急诊在全身麻醉下剖腹探查。术中见：右上腹、右结肠旁沟浑浊液体300 ml，胃窦前壁近幽门管大弯侧巨大肿块约10 cm，质地偏软，胃浆膜面光整，中央一穿孔灶0.5 cm，肿块与周围组织无明显浸润情况，胃周淋巴结未见肿大，肝、胆、脾、胰、肾、大小肠未见浸润及异常肿块。行胃D1根治切除、BillrothⅠ式吻合。患者术后17 d顺利康复出院，接受幽门螺杆菌（H.pylori）根治1周，随访至今良好。
术后病理：①大体标本，送检胃大部切除标本，胃体大弯前壁见6 cm×5 cm溃疡，溃疡中央见穿孔，溃疡处胃壁切面灰白，质嫩有光泽，溃疡边缘黏膜糜烂。②镜下所见：胃体大弯侧胃壁全层淋巴组织弥漫增生，黏膜表面溃疡，内见反应性淋巴滤泡增生及淋巴上皮病变。黏膜及肌层内见边缘区B细胞、小淋巴细胞、浆细胞及单核样细胞弥漫浸润，其间散在转化大细胞。胃壁肌层内见瘤细胞累及神经束。胃小弯侧淋巴结（0/6）、胃大弯侧淋巴结（0/4）均为炎症。③免疫组化标记：瘤细胞CD20+，CD79a+，CD43-/+，Bc12+，Bc16-，CD3-，CD10-，CD23-，Ki67+（约50%），LcA（+），HP（+）。病理诊断：上海复旦大学附属肿瘤医院病理学会诊（T2010-04070）咨询意见：（胃体大弯侧）黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT淋巴瘤）。
2 讨论
1983年Isaacson和Wright基于胃肠道低度恶性B细胞淋巴瘤MALT淋巴瘤的细胞学形态和黏膜相关淋巴组织的相似性，提出黏膜相关淋巴样组织（MALT）淋巴瘤概念[1]。胃MALT淋巴瘤是最常见的淋巴结外MALT淋巴瘤, 占胃淋巴瘤的1/3，非霍奇金淋巴瘤的8%，胃肿瘤的3%[2]，其预后优于其他胃部恶性治疗及淋巴结内淋巴瘤。
胃MALT淋巴瘤发病初期常无症状，随着疾病发展，仅表现为非特异性的消化不良胃炎及消化道溃疡症状：腹痛、恶心呕吐、食欲减退，出血及穿孔少见。常规实验室肿瘤学同位素检查如CEA、CA199、CA125等对胃MALT淋巴瘤诊断缺乏特异性。上消化道钡餐对早期的胃MALT淋巴瘤诊断率较低。CT对浸润型胃淋巴瘤敏感性好，表现为胃壁弥漫性增厚。近年来，多层螺旋CT强化扫描为胃MALT淋巴瘤的诊断提供了有力证据[2]。胃镜是胃MALT淋巴瘤最主要的诊断手段。胃镜多次、多点活检，内镜下黏膜切除EMR（endoscopic mucosal resection，EMR）可提高其诊断率，Gress等通过线阵式超声内镜下细针穿刺抽吸细胞病理学检查（EUS-FAN），报道其诊断总体准确率达60%～90%[3]。本患者发病初期仅有不规则腹痛，以突发上消化道穿孔急诊入院，未能进一步行胃镜、CT等检查，术中仔细探查肿块质地、大小、与周围组织浸润情况等，结合患者老年、高龄、恶性肿瘤可能性大等因素，遂行肿瘤根治性手术，术后病理证实与初期判断相符。
幽门螺杆菌是MALT淋巴瘤发生和发展的重要致病因素，有报道其H.pylori感染率高达95%～100%，根除H.pylori可使75.4%的胃黏膜相关淋巴瘤组织学完全缓解[4]，因而对于H.pylori阳性的Ⅰ期低度恶性MALT淋巴瘤，单独使用抗H.pylori治疗已逐渐成为首选治疗方案。Neubauer A等[5]发现未完全缓解的患者胃黏膜H.pylori再感染，胃MALT淋巴瘤可复发，再根除H.pylori，胃MALT淋巴瘤可再消退。因而，定期随访、重复内镜检查及活检是必要的。本患者术后病理提示H.pylori阳性，故术后予正规根治H.pylori 1 周，有待胃镜进一步随访。
目前，外科治疗仍然是治愈原发性胃MALT淋巴瘤的重要手段，手术可直接切除肿瘤、便于分级分期以指导下一步的治疗和判断预后、预防放化疗引起的出血和穿孔，通过肿瘤的切除提高存活率。Bozer M等[6]认为根治性切除联合扩大的淋巴结清扫可以提高术后的生存率。对于部分较为晚期且并无H.pylori感染或者抗H.pylori治疗无效的患者，组织学上高度恶性，内镜下病灶形态为隆起型和溃疡型，超声内镜示浸润至黏膜下层深部以下，腹腔或胃周淋巴结肿大，抗H.pylori正规治疗后再发的患者，手术仍然是一种非常有效的方法[7-9]。手术切除范围应尽量在完整切除淋巴瘤的同时保留部分正常胃组织，切缘阴性是必不可少的前提。本例胃MALT淋巴瘤以急性消化性溃疡穿孔为主要表现，术中探查发现肿块位于胃体大弯侧，未向邻近组织浸润性生长，按胃D1根治切除，病理及免疫组化明确胃MALT淋巴瘤，标本切缘阴性且未见淋巴结转移，Ann Anbor病理分型Ⅰ期，为早期低度恶性。
对于高度恶性胃淋巴瘤，由于其对于化疗药物较为敏感，所以进行全身化疗仍然是一种重要的治疗手段，治疗方案以ＣＨＯＰ方案（阿霉素+环磷酰胺+长春新碱+泼尼松）为主。绝大多数胃MALT淋巴瘤都表达CD20，抗CD20的单克隆抗体利妥昔单抗非常有活性，可以作为全身治疗中的额外治疗方法。
胃MALT淋巴瘤缺乏临床特异性表现，误诊率高，超声胃镜和多层螺旋CT是诊断胃MALT淋巴瘤的有效手段。对于早期的低度恶性胃MALT淋巴瘤，治疗上应该首先检测H.pylori，阳性者首选抗H.pylori治疗，阴性者及抗H.pylori治疗无效者可进行外科治疗或放疗。对于晚期的低度恶性胃MALT 淋巴瘤和高度恶性胃淋巴瘤，应该首选手术治疗，并根据情况加用辅助性放疗、化疗。由于胃MALT淋巴瘤病程进展缓慢，目前所有文献报道的随访时间均较短，对该病治疗方法的评价还需时间验证。
[参考文献]
[1]Isaacson P,Wright DH.M alignant lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue.A distinctive type of B-cell lymphoma[J].Cancer,1983,(52):1410-1416.
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[3]徐宏刚,陈阿梅,江新青.胃淋巴瘤的多层螺旋CT诊断[J].医学影像杂志,2008,18(11):1288-1291.
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[5]Neubauer A,Thiede C,Morgan A,et al.Cure of Helicobacter pylori infection and duration of re-mission of low-grade gastric mucosa associated lymphoid tissue lymphoma [J].J Natl Cancer Inst,1997,89(18):1350-1355.
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[9]Levy M,Copie Bergman C,Traulle C,et al.Conservative treatment of primary gastric low grade B cell lymphoma of mucosa associated lymphoid tissue:predictive factors of response and outcome[J].Am J Gastroenterol, 2002,(97):292-297.
（收稿日期：2011-01-12）
