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关键词：针灸；脉诊；名医经验；张沛霖 中图分类号：R241.1 文献标识码：A 文章编号：1007―2349(2010)12―0001―02
张沛霖导师十分重视脉诊在针灸临床中的重要地位，脉诊是中医诊断疾病的重要手段，也是中医学的特色之一。几千年来脉诊手段一直伴随着中医学的发展，成为中医辨别疾病性质，勘定疾病证型以及推断疾病预后的重要依据。脉诊源于经络诊断，早期的脉诊是为确立针灸疗法服务的。此后，脉诊经历了一个由繁至简，由具体到抽象的发展过程，随着脏腑辨证的发展和对药物应用的重视，针灸逐渐疏远了脉诊的方法，至现代针灸临床已很少应用，脉诊在针灸临床渐渐失去了其应有的位置。脉诊作为疾病诊断的重要标准，对疾病证型的辨别具有重要作用，针灸作为治疗手段亦需要辨证施治。因此有重新评价脉诊在针灸中的作用的必要。近年来随着脉诊研究的发展，已初步实现了脉诊的客观化，为针灸疗法的辨证施治，针灸效应的客观检测提供了客观描述方法，因此脉诊不仅在针灸临床上有较高的应用价值而且也是进行现代针灸学研究，实现针灸学客观化、现代化的重要手段。
1 脉诊与针灸临床的导向关系
内经时代是针灸大发展时代，其中脉诊也只能说是为针灸经络而设，认为经脉是气血运行的通道，经脉内连于脏腑、外络于肢节的生理观念，意味着它具有运行气血的功能，人有十二经脉，十二经脉皆有动脉。最初的脉诊用于经脉诊断，《灵枢・九针十二原》说：“凡将用针，必先诊脉，视气之居易，乃可治也”，《灵枢・终始》说：“经脉为纪，持其寸口、人迎，以知阴阳有余不足，平与不平，天道毕矣，”并提出了人迎寸口诊法，根据人迎寸口脉象的倍比关系确定病邪所在经脉，用该法辨虚实、测病位、定补泻、择经脉，因此，早期的脉诊是以诊疾病所在的经脉，即以定位为目的的，兼有判明病邪阴阳性质的因素。《素问。五脏别论》：“气口亦太阴也，是以五脏六腑之气味，皆出于胃而变现于气口”，寸口为手太阴肺经所过，因肺朝百脉，故五脏六腑活动变化可以在寸口部位得到反映，又《灵枢・经脉》说：“经脉者，常不可见也，其虚实也，以气口知之”，认为经脉的气血运行情况可由寸口部位察知。
2 脉证是辨虚实的先导
《灵枢・小针解》载：“所谓虚则实之者，气口虚而当补之也；满则泻之者，气口盛而当泻之也。”导师认为脉象浮、数，为其病在表，属阳属实，应及时循经清阳泻热，以太阳、少阳经穴为主，脉象细弱或濡，若症状不减，为病不仅在表在阳，阴分已有损伤，治疗应阴阳经兼顾。导师主张疾病初期不急于用阳明经的穴位，而应多开拓太阳、少阳经穴，待表证之脉转洪脉后方可从阳明经治。强调表证寒化用太阳经穴，表证热化用阳明经的穴位，若表证尚未热化，在疾病初期宜慎用阳明经穴做主导。
3 脉诊对平脉强调“阴平阳秘”的理解
脉诊存在个体的差异，脉诊的“阴平阳秘”解决了认识这个差异与解决这个差异的途径，也是《黄帝内经》认识正常人脉候的主导思想，中药和针灸都讲究阴阳平衡，《灵枢・根结》“用针之要，在于知调阴与阳，调阴与阳，精气乃光，合形与气，使神内藏。”常人阴阳协调，元气潜而不越，脉来有神。故其动应该和而缓，不急不躁，一息四、五至，与寸口相应。如按之象循嫩竹之梢，应手而弦，此为阴不足，失其滋涵，以致阳气偏亢，脉现躁越。当补其元阴之气，常取太溪、肾俞、关元等穴，严重时还可以出现结代脉，说明元阳之气已衰，五脏六腑之气随之而衰竭，此时当急灸关元、气海、命门、足三里等穴温固元阳，以防暴脱。
人体是统一的整体，即脉诊要左右、上下平衡，身体大多是对称的，故张老师针灸治病，必切诊左右脉搏，认为左右脉象总以持平为度。临床上凡左右气血偏胜的患者，脉象就会出现左右不平衡的情况，用一侧的脉作为正常的脉与另一侧做对照比较，不平衡的一侧来定性，观察寸、关、尺三部脉的大小比例，脉位是否到位。另外张老师注重耳前脉(即曲鬓脉)、寸口脉的大小比例，认为生理情况下耳前脉与寸口脉的比例为1：1.5。
4 脉诊辨针刺是否已补而实或已泻而虚
《灵枢・九针十二原》曰：“刺之要，气至而有效，效之信，若风之吹云，明乎若见苍天”。其中“气至”是指脉象的变化，在《灵枢，终始》中这样解释：“所谓气至而有效者，泻则益虚，虚者脉大如其故而不坚也，坚如其故者，适虽言故，病未去也。……故补则实，泻则虚，痛虽不随针，病必衰去。”说明通过脉象的变化能了解治疗的效果，只有当脉象趋于正常时，才表明疾病趋于痊愈。在临床治疗过程中，导师特别注重针刺前后脉象的对比观察，用脉象变化来判断已补而实或已泻而虚，并用脉诊观察正邪对比及病情逆顺。针刺后1～2 min脉气会改变，针刺时脉立即改变是刺激引起的变化。例如臂�用泻法，耳前脉会变小，即已泻而虚，如泻法太重用取针留气的方法。
脉诊还是观察已补而实，已泻而虚唯一的“即时观察效应”。导师针刺补法后要得到补的效果，泻要得到泻的效果，即及时效应，主要观察针刺后脉象的变化，脉是变大还是变小了，这也有利于下一步的治疗，决定着针刺取穴的量的多少，避免补泻不适当，刺激量的过度而引发气机不调。
在临床治疗中，补泻可相互为用，同一患者，在同一次治疗过程中，补泻法可同时运用，例如正虚邪实之证，先行远道针刺补法后，从脉诊来判断，是实证当泻，虚证当补，就是有了虚补实泻的条件再行针刺补泻法，才可达到补虚而不滞邪，祛邪而不伤正的目的。
5 诊曲鬓脉观察头面气机“头气之街”的盛衰
在治疗中后期导师注重头面部的供血情况，认为改善头部的供血有利于疾病的恢复，曲鬓脉的大小可以观察针刺前后头面部的的供血情况，有利于掌握针刺疗效的进程。善用臂�、曲池，导气向上以改善头部的供血，这是一项有意义的辅助旁证。
6 注意隐性脉诊出现与辨证的相关性
张老师常诊察颔厌脉、神门脉的有无，认为这些脉为隐性脉，通常情况下是不会出现，如隐性脉出现，提示有病态的刺激。
就切诊而言，脉诊固然十分重要，要做到整体治疗，首先必须有整体的诊查，中医四诊就是最好的方法。作为针灸医师，还应该在这基础上充分发挥本学科的特点，以经络为纲，有目的地遍查全身，切按经络皮部和腧穴，充分掌握经脉是动病和所生病的具体内容和基础理论。
通过脉诊，辨别病在表、在里、在气、在血、在何脏何腑，这是针灸取穴的关键，导师把八种脉象归为总脉，即：浮、沉、迟、数、滑、涩、虚、实。浮、沉是脉的形态，用来定性，滑、涩是脉的流利度，用来定量。张老师通过脉诊定性、定量以后，通过辨病，结合触诊，即经穴诊来定病在何经何络，也就是辨经脉，即定位，首先定发病是在阴经还是阳经，再通过辨是动病还是所生病，确定是经气病还是经脉病。
