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关键词：农药中毒；阿托品化时间 中图分类号：R595.4 文献标识码：B 文章编号：1008－2409(2007)04－0820－02 阿托品为抢救有机磷农药中毒的有效药物，阿托品化是有机磷农药中毒诊治过程中的重要指标，而阿托品化时间长短直接关系到预后。笔者以本院近5年收治的161例重度有机磷农药中毒的救治资料为依据，对阿托品化时间的认识作一些粗浅的探讨。
1 临床资料
1.1 诊断依据
诊断以《内科学》的诊断标准为依据，诊断为重度有机磷农药中毒。
1.2 阿托品化
瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿罗音消失及心率加快，意识障碍减轻以至苏醒。
1.3 一般资料
161例患者中男58例，女103例；农民140例，干部21例。甲胺磷30例，敌敌畏56例，氧化乐果25例，乐果50例，均为口服中毒。口服农药至抢救时间为30min至15h。
2 结果
达阿托品化时间≤6h 103例，其中治愈101例，治愈率98.06％；死亡2例，死亡率为1.94％。≤12h的38例，其中治愈35例，治愈率92.1％；死亡3例，死亡率为7.8％。>12h的16例，治愈12例，治愈率75％；死亡4例，死亡率为25％。无时限表现者4例，死亡4例，死亡率为100％。
3 讨论
3.1 阿托品化时间与预后
161例重度有机磷农药中毒患者中，阿托品化时间≤6h、≤12h、>12h、无时限的治愈率分别为98.06％、92.1％、75％、0。死亡率分别为1.94％、7.8％、25％、100％。以上资料表明：随着阿托品化时间延长，死亡率逐渐升高，抢救成功率逐渐下降。
3.2 延长阿托品化时间的因素
本组161例患者中有58例阿托品化时间大于6h，这58例阿托品化时间延长，除与农药种类、个体差异、口服农药至抢救时间、服药量有关外尚与下列因素有关。
3.2.1 毒物的清除 体内外毒物清除不彻底直接影响阿托品化时间。58例患者中差不多有半数在此环节上存在着差错。有的在急诊室洗胃后进病房未再洗胃，有的呕吐物未及时清除，造成再污染，有的注重胃内食物的清除，而忽视了头发、皮肤、衣物等毒物的清除。这部分患者如果经反复洗胃、洗头、擦身、更换衣物，就会在较短时间内达阿托品化。
3.2.2 阿托品应用不当 13例死亡病例中有3例因阿托品化后减量过快或者应用维持量较少，间隔时间延长，因阿托品用量不足使病情恶化死亡。重度有机磷农药中毒患者应用大剂量阿托品治疗应慎重，因为反复大剂量应用，常使阿托品中毒与有机磷农药中毒不易区别。严重的阿托品中毒并不出现中枢兴奋表现，而直接产生中枢抑制，这是临床医师容易忽略而被误诊的关键。本组中4例无阿托品化时限患者可能与大剂量应用阿托品有关，使阿托品过量中毒已逾越中枢兴奋期至中枢抑制，还误认为尚未达阿托品化，继续大量应用导致死亡。
3.2.3 输液不当 本组有2例为快速排泄大量输高糖液体或其他液体，速度较快，使血液阿托品浓度降低，阿托品化时间延长，结果造成病情反复。
3.2.4 重度有机磷农药中毒并发症较多 本组死亡13例中有10例死于呼吸衰竭合并肺水肿、脑水肿。重度有机磷农药中毒病理状态影响和延迟阿托品化指征的出现。如应用脱水剂、利尿剂、防治呼吸衰竭、肺水肿、脑水肿，及时应用机械通气，则阿托品的临床效应增加，未加大阿托品的用量便出现阿托品化或阿托品中毒表现。
3.3 如何缩短阿托品化时间
从本组病例来看，阿托品化时间越短，预后越好，那么如何才能缩短阿托品化时间，必须采取下列措施。
3.3.1 尽快彻底洗胃 凡经口服农药者，清洁洗胃阻断毒源是抢救急性有机磷农药中毒成败的关键，所有患者不论就诊早晚、病情轻重，在病情允许的情况下均应洗胃，且要反复洗胃。
3.3.2 胆碱酯酶复能剂的应用 有机磷农药中毒后与体内胆碱酯酶结合，形成磷酰化胆碱酯酶，从而抑制了胆碱酯酶的活性，若胆碱酯酶被抑制时间过长(超过36h)，酶已“老化”，此时酶复能药已难于使其活性恢复，因此，要早期足量给胆碱酯酶复能剂，使胆碱酯酶脱磷化，恢复酶的活性，并直接与血中有机磷结合成为无毒性物质排出体外。
3.3.3 阿托品的应用 阿托品是胆碱能神经抑制剂，可拮抗毒蕈样症状。合理准确及时应用阿托品是抢救重度有机磷农药中毒过程成功的关键。应用阿托品的原则是早期、足量、反复、调整使用，并根据个体阿托品化所需剂量不一，密切观察病情变化，正确判断、预防阿托品中毒。阿托品化时间应争取在6h以内，阿托品的变量调节应在使用中观察，在观察中使用，且不可减量过快或突然停药。
3.3.4 其他调整中毒后内环境改变，及时纠正酸碱失衡和电解质紊乱。防治肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭、中毒性心肌炎。
[责任编辑 高莉丽 王慧瑾]
