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关键词：升主动脉瘤；主动脉瓣；麻醉 中图分类号：R654.3 文献标识码：B 文章编号：1008－2409(2007)04－0823－02 近年来以动脉硬化为主要病因的主动脉瘤发病率呈明显上升趋势。其中升主动脉瘤累及主动脉瓣导致关闭不全须行Bentall术，即手术切除动脉瘤并人工血管置换，同时行主动脉瓣置换及冠脉移植。由于该手术是在病变的大动脉上实施，对身体各系统尤其是心血管系统的干扰极大，手术时间较长，麻醉处理难度很大。2000～2006年我院共施行该种手术16例次。现将有关麻醉处理报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组16例，男13例，女3例；年龄41～67岁，ASA I～Ⅲ级。均累及主动脉瓣10例，其中因动脉瘤破裂紧急手术3例，1例男性病例升主动脉人工血管置换18个月后因人工血管部分扭曲及主动脉瓣关闭不全再次进行Bentall术，中低温体外循环及心脏停跳下施行手术。
1.2 麻醉方法
16例患者全部采用气管内插管全身麻醉。患者入手术室后开放外周静脉，监测心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SPO2)和无创血压(NIBP)。进行桡动脉及颈内静脉穿刺置入三腔静脉导管测有创动脉压和中心静脉压。保证输液通道畅通。麻醉诱导以咪唑安定0.1mg／kg，维库溴铵0.5mg／kg，芬太尼6～8μg／kg，行气管插管。麻醉机机械通气。麻醉维持：间断静脉注射维库溴铵、芬太尼。麻醉中间断测血气分析和电解质，注意维持患者内环境稳定。
1.3 麻醉及术中处理
合并高血压的患者微泵注入硝普钠或硝酸甘油以控制血压在稍低的水平，防止血压急剧升高导致动脉瘤破裂出血。已经发生动脉瘤破裂者积极补充血容量以维持血流动力学的稳定，1例胸主动脉瘤破裂合并心包填塞用最短时间麻醉诱导及开胸手术。肾动脉水平以上的胸腹主动脉瘤则在体外循环转流下进行手术。为了防止动脉瘤突然破裂大出血及术中渗血增多，术前主动脉瘤未破裂无休克的患者，术前及术中仍继续泵注硝普钠或硝酸甘油，将平均动脉压控制在80～90mmHg左右，维持出入量平衡。在切开主动脉瘤体后，瘤体内许多小动脉开口出血较多，在积极止血的同时根据各种监测指标及时补充血容量，以血浆代用品为主，出血量较多时输入全血。人工血管置换完毕后及时补充血容量以及适量的碳酸氢钠纠正酸中毒，再缓慢松开阻断钳。血压仍过低者使用血管活性药物。主要手术操作完毕后用鱼精蛋白充分中和肝素，使ACT接近正常，应用止血药，减少渗血。
1.4 体外循环方法
16例患者在体外循环下施行手术。Bentall术16例，采用中低温体外循环。动脉插管选择股动脉10例，升主动脉6例，静脉插管选择右房或上下腔静脉，在心脏停搏下进行操作。术中切开主动脉后经左右冠状动脉窦灌注温氧合血停搏液。
2 结果
2.1 本组死亡2例。1例术中低心排不能停机，最终死亡。1例术后死于多种并发症。
2.2 16例次体外循环患者，主动脉阻断时间45～115min，平均83rain，体外循环时间92～184min，平均128min。主动脉开放后自动复跳9例．需电击除颤7例。
3 讨论
胸腹主动脉瘤大多伴有动脉硬化和高血压，如果累及主动脉瓣引起关闭不全血液大量返流，增加左心室作功，损害心功能，最终发生左心衰及肺水肿。主动脉瘤的病理改变主要是主动脉壁中层破损，管壁薄弱，在血压骤然升高时，极易造成血管破裂，严重危及患者生命。施行主动脉人工血管置换尤其是Bentall手术复杂，操作时间长，失血多，并且涉及心脑肾等重要器官的保护，因此麻醉及体外循环的管理有一定难度。笔者体会应着重注意以下几点。
3.1 积极控制围术期高血压：一经诊断明确，给予患者镇静，应用硝普钠或硝酸甘油将患者血压控制比平时基础血压略低的水平，直至术前。给予足量的麻醉前镇静镇痛药，心功能差者适当减量。麻醉诱导应平稳，勿使血压波动剧烈。术中术后亦应严格控制血压，持续泵注降压药，将血压调控在80～100mmHg之间，以防止主动脉瘤破裂，避免或减少主动脉吻合口撕裂及针眼渗血。薛张刚等报道采用硬膜外麻醉复合全麻可较好的调控血压。
3.2 急诊手术者尽量缩短麻醉准备时间，迅速准确平稳完成麻醉诱导及各项监测，注意控制麻醉深度。应用大剂量芬太尼可以减慢心率，轻微降低心排量和外周阻力，增加每搏量。本组1例升主动脉瘤破裂导致心包填塞心源性休克患者，以最快速度完成麻醉诱导及监测后迅速开胸，解除了心包填塞症状，改善了循环状况。
3.3 注意保护脑、心、肾等重要器官的功能，避免受损。中低温全身降温及局部头部降温，体外循环中维持足够的灌注压和流量有助于脑保护。切开升主动脉后经左右冠状动脉直接灌注温氧合血停搏液，保证灌注均匀，停搏完全，而且温氧合血携带氧，以及接近生理环境的渗透压和代谢物质，有利于心肌保护。肾功能的保护有赖于在足够的灌注压基础上，适时给予甘露醇和速尿，在体外循环期间和复跳后单位时间内维持尿量正常。
3.4 维持有效循环血量，调控血流动力学和内环境稳定。主动脉瘤手术创伤大，失血较多。手术者应仔细缝扎小血管开口，根据血流动力学指标，认真判断失血量，及时足量地补充血容量和纠正酸中毒。适时检查血气及电解质以及酸碱平衡状况，及时纠正异常情况，在开放主动脉之前，复温到35℃以上，调节和维护好内环境的稳定。
3.5 加强止血：术中常规使用乌斯他丁、纤维蛋白原、凝血酶原复合物；主要操作完毕用足量鱼精蛋白中和肝素使激活全血凝固时间(ACT)恢复正常水平。
[责任编辑 高莉丽 邓德灵]
