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【摘要】 重症脑血管病人由于意识障碍严重持久和严重的神经功能损害，营养不良等情况，容易合并肺部特殊细菌的感染，如鲍氏不动杆菌所致的肺部感染，导致病人的死亡率和滞留监护室的时间延长。分析我院神经内科重症监护室2008年1月至2010年1月收治的合并鲍氏不动杆菌致的肺部感染的发病原因、药敏情况等分析，进一步指导临床治疗。
【关键词】 脑血管病；鲍氏不动杆菌
随着脑血管病的发病率不断增加，重症脑血管病病人的数量也迅速增多，由于疾病造成意识障碍严重持久和严重的神经功能损害，营养不良等情况，容易合并肺部感染，特别是特殊细菌的感染，如鲍氏不动杆菌所致的肺部感染，导致病人的死亡率和滞留监护室的时间延长。分析我院神经内科重症监护室2008年1月至2010年1月收治的合并鲍氏不动杆菌致的肺部感染的分析：
1资料与方法
1.1入选标准
选择我院神内重症加强病区2008年1月~2010年1月收治的重症脑血管病人共600例，其中合并鲍氏不动杆菌肺部感染的病例16 例，男 12 例，女 4 例，年龄42~85岁，平均年龄71岁，所有病例均经头颅CT或MRI检查确诊为脑梗死或脑出血，其中脑出血7 例，脑梗死9例。
1.2诊断标准
入院48小时以后出现的发热或发热加重，痰多；肺部出现湿罗音或肺部实变的体征；痰培养为纯不动杆菌生长或多次培养以不动杆菌为优势；x线提示肺部感染征象。
1.3标本采集
所有病例的呼吸道分泌物采集均为应用一次性无菌集痰器经下呼吸道严格按照无菌原则经负压吸引抽吸出分泌物至集痰器内，标本立即送检细菌学培养。
1.4细菌培养
细菌学鉴定及药敏试验采用K．B单片琼脂扩散法，根据美国临床实验室标准化员会(CLSl)标准判断药敏结果。
2结果
2.1危险因素
2.1.1所有病例入院时均有意识障碍，中度昏迷和深昏迷病例5例，嗜睡2例，昏睡及浅昏迷9例；
2.1.2合并呼吸衰竭呼吸机辅助呼吸的6例；
2.1.37例脑出血病例均为颅内血肿微创清除术后病人.存在应用抗生素情况,9例脑梗死由于合并吸入性肺部感染应用抗生素;
2.1.4合并基础疾病:糖尿病、COPD、心衰、心肌梗塞、急性肾衰。
2.2病原菌检出情况
纯鲍氏不动杆菌8例，合并其他细菌感染但以鲍氏不动杆菌为主的9例，培养两次阳性的4例，三次阳性的9，四次阳性的2例。
2.3体外鲍氏不动杆菌对常见抗生素药物敏感情况：（见表）
2.4治疗与转归
根据病原学结果，选用敏感抗菌药物，治愈4例，好转4例，死亡8例，死亡率50%。
3讨论
不动杆菌属革兰染色阴性，呈多形性，多为球状和球杆状，单个或成双排列酷似奈瑟球菌。临床上最常见的是鲍氏不动杆菌，该菌属生存能力强。耐低温、湿热和紫外线，对一般消毒剂常用浓度抵抗力强，普遍存在于自然及医院环境中，故不动杆菌属感染患者、带菌者、探视者以及医护人员均可成为污染菌的来源，加之该菌在外界有很强的生存能力，通过直接或问接接触在医院环境内广泛传播，各种用具都可成为传播的媒介，已成为医院感染常见的致病菌之一，感染率不甚明确，也有报道为3.07％[1]。由于抗生素的应用和肿瘤、免疫抑制等应用，鲍氏不动杆菌耐药现象越来越多，吴伟元等分析了鲍氏不动杆菌对，对亚胺培南和美罗培南耐药率分别高达25，3％和26.4％[2]，1997年美国布鲁克林的不动杆菌50％对碳青酶烯类不敏感[3]，本组资料显示，导致的肺部感染的不动杆菌对亚胺培南耐药率更高，仅1例敏感，对头孢他啶、庆大霉素、阿米卡星、氨苄西林等均为全耐药，对头孢吡肟及四环素耐药率较低分别为56.25%和25%，对左氧氟沙星耐药率为65.5%。且本组病例的死亡率高达50%，较资料所显示死亡率9%明显增高[1]。分析其因素：（1）本组患者均为脑血管病危重患者，气管插管或切开，气道开放，咳嗽等自我保护消失；（2）由于中枢呼吸衰竭，呼吸机的长期应用（大于4天），造成VAP的发生率增加；（3）患者由于颅脑损害、高颅压等因素，均出现胃管返流、呼吸道误吸情况，导致反复感染；（4）由于昏迷、高颅压呕吐导致多数病例发病初即出现吸入性呼吸道感染感染，造成抗生素特别是头孢类抗生素、喹诺酮类等应用时间早及疗程长；（5）多数患者（56.25%）为混合性细菌感染，造成亚胺培南、头孢他啶、氨曲南等高档抗菌药物的应用；（6）由于患者颅脑损害严重导致意识障碍重、神经功能损害严重，患者无法正常饮食，导致免疫力下降、营养状况不良 。（7）患者多为中老年患者，基础病多，特别是糖尿病、COPD、心衰、肾功能不全等导致患者自身免疫力下降；（8）本组病例死亡率明显高于资料报道，与本组病例原发病重，颅脑损害严重有关和本组病例均为多重耐药的鲍氏不动杆菌肺炎。
综上所述，鲍氏不动杆菌由于质粒具可传递性，可通过结合、转化、转导等方式在不同菌株、菌种或菌属之间转移扩散，从而导致细菌的广泛耐药性[4]。一般将鲍氏不动杆菌对≥3种不同类抗菌药物的耐药定义为多重耐药(MDR)[5]，本组病例均为多重耐药的感染，所以要求我们应当更加严格的把握抗菌药物的临床应用，同时加强医务人员手部卫生、环境、医疗器械、患者床单元等严格的消毒，加强对患者营养支持、免疫支持，缩短呼吸机、气道开放的时间等预防措施，避免和减少多重耐药菌感染的发生。一旦发生多重耐药的鲍氏不动杆菌感染，严格隔离制度，选用敏感抗菌药物重拳出击。
参考文献
[1]黄娟、谢志春.不动杆菌属细菌医院感染研究现状〔J〕中华医院感染学杂志 2007年第17卷第6期：757-760.
[2]吴伟元，何林等.鲍氏不动杆菌对9种抗菌药物敏感性及其多重耐药分析[J]中华医院感染学杂志2006年第16卷第5期：572-574.
[3]余益民，沈观乐.鲍曼不动杆菌所致呼吸机相关性肺炎48例分析〔J〕广西医学2006年1月第28卷第1期：40-41.
[4]王凌伟，陈升汶．不动杆菌微生物学耐药研究新进展[J]．国外医药抗生素分册，2004，25(3)：135．
[5]余益民，沈观乐.鲍曼不动杆菌所致呼吸机相关性肺炎48例分析[J]．广西医学2006年1月第28卷第1期40-41.
