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【摘要】急性脑出血是老年人常见病死原因之一,一旦发生需积极抢救,但由于社区医院的设备条件和技术水平有一定局限性,所以对该病的诊断治疗必须依靠综合评判,及时诊断是治疗的关键,本文主要围绕基层社区医院急性脑出血病的诊断与治疗的一些浅薄论述,请各位同仁纠正。
【关键词】社区;急性脑出血;诊断;治疗;体会
【中图分类号】R197.6【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)18-182-1
急性脑出血多指脑内血管病变破裂而引起出血,具有发病急、进展快、死亡率高的特点,亦是老年人常见病死原因之一,随着人们生活水平的提高,基层地区的该病发病率明显提高,我院从2005年-2009年共收治病例65例,其中男45例、女20例,经积极抢救治疗治愈好转53例,死亡12例,病死率达18.5%,所以一旦发病需积极抢救治疗,但大部分社区医院缺乏CT和脑血管造影检查,往往诊断需要依靠临床经验和基本的检查,做到明确诊断,为提高急性脑出血的抢救成功率,要做好以下几点。
1明确诊断
社区医院的诊断主要包括以下几个方面。
1.1中老年患者急骤起病的意识障碍和肢体的功能障碍,并有高血压病史。
1.2眼底检查可发现动脉变细,周围出血或乳头水肿。
1.3脑脊液压力升高,均匀血性。(颅高压明显者或疑小脑出血者禁忌)
1.4神经系统的定位体征,如头痛、眼偏向一侧,口角歪斜和偏瘫,并除外颅外疾病引起的意识障碍。
1.5需与其他脑血管疾病作鉴别。
1.5.1蛛网膜下腔出血,该病青壮年发病率高,多在用力活动或情绪激动,无特殊病史,起病亦急,有剧烈头痛、呕吐,脑膜刺激征明显,少有偏瘫,脑脊液血性。
1.5.2脑血栓,该病多有动脉硬化病史,安静状态下发作,起病缓慢,渐进偏瘫,少见头痛、昏迷、呕吐,血压或正常,无脑膜刺激征,脑脊液正常。
1.5.3脑梗塞,患者现有心脏病、心律失常病史,起病急骤,偏头痛、呕吐、昏迷少见,但大片梗塞例外,血压多正常,无脑膜刺激征,有偏瘫,脑脊液检查正常。
1.6在社区医院无条件行CT检查时,对脑出血的诊断和鉴别诊断必须全面综合评判。对有高血压病史的患者,突然偏瘫,伴有头痛,虽然意识清楚,没有呕吐也立足先考虑脑出血。如起病缓慢,六小时以上偏瘫才达高峰,虽有意识障碍和血压偏高,首先考虑脑血栓。发病有剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征明显,脑脊液检查血色浓,眼底检查玻璃膜下出血,发病同时无偏瘫,应首先考虑蛛网膜下腔出血。
2积极地抢救治疗
维持生命基本功能,改善脑缺氧,降低颅内压,控制脑水肿,控制血压、预防并发症,是治疗的主要措施。
2.1保持安静、绝对卧床急性期尽可能避免不必要的搬动,卧床休息一般在3周左右。
2.2保持呼吸道通畅松解衣领,卸除假牙,防止舌后坠,及时清除分泌物和呕吐物,防止窒息。
2.3改善缺氧持续氧气吸入,但要保持呼吸道湿化。
2.4积极控制高血压因高血压可能加剧脑出血,但不宜过速、过剧降低血压,否则会引起心脑供血不足,一般使血压维持子140～150/90～100mm/Hg,可选用利血平0.5mg～1mg静脉滴注或肌肉注射,无效果可用酚妥拉明10mg或硝普钠500mg加5%葡萄糖静滴,使用过程必须监测血压。
2.5控制脑水肿,降低颅内压脑出血水肿可引起脑疝,以致死亡,故降低颅内压,减轻脑水肿是急性期的重要治疗措施,可选用20%甘露醇250ml或25%山梨醇250ml静脉滴注,半小时左右滴完,每6～8小时滴注一次,一周为一疗程,同时可加用地塞米松15mg每12小时用一次,第五天起改5mg每12小时一次,一周为一疗程,也可用速尿20mg～40mg静滴。地塞米松可降低毛细血管通透性作用,使颅内压降低,但有上消化道出血患者不宜使用;速尿有抑制脑脊液形成和促进脑脊液吸收作用。在补液过程中不宜单用高渗葡萄糖,应选用复方氯化钠溶液或平衡液,用葡萄糖易透过血脑屏障和迅速代谢,使细胞外液处于低渗而加重脑水肿。
2.6保护脑细胞降温是必要的手段,头部戴冰帽,颈动脉处放冰袋,以降低脑细胞代谢,降低耗氧量,同时可用降温,减轻脑水肿,烦躁、高热者可用冬眠一号,其他药物可用三磷酸腺苷、辅酶A、精氨酸、胞二磷胆碱等每日静滴,以保护脑细胞,有利于脑功能恢复。
2.7维持水电平衡由于患者昏迷、禁食、脱水药物的应用,可能导致机体水、电解质、以及酸碱平衡紊乱,应及时监测,及时纠正处理。
2.8止血药物的应用高血压动脉硬化引起的脑出血,使用止血药物会引起凝结,故不宜使用。因凝血功能障碍引起的出血时可使用止血芳酸、6-氨基己酸、止血敏等药物,一般3天即可。
2.9并发症的预防一般脑出血患者,并发症较多,如肺炎、尿路感染,中枢性呼吸衰竭、褥疮均可导致患者死亡,所以应给予积极地预防和治疗。
总之,由于社区医院的设备条件和技术力量有一定限制,急性脑出血的抢救成功率较低,须不断总结临床经验,提高诊断治疗水平。
参考文献
[1] 陈灏珠等.实用内科学(第12版)[M].北京:人民卫生出版社,2007.
