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【关键词】大承气汤;便秘 【中图分类号】R243【文献标识码】A 【文章编号】1007-8517(2010)18-187-1 笔者对大承气汤误服治疗顽固性便秘取得了良好的效果,现介绍一例如下。
患者75岁男性,因“大便不通畅2周”,于2009-08-30入院。因既往反复肺部感染在我科治疗,情况比较熟悉,故再次收住呼吸科。其有30年前“精神分裂症”病史,有“双侧疝气、胆石症”手术史。近2周纳食尚多,但大便不通畅,经常连续数天无大便,使用开塞露及以手指抠取大便效果差,只有少量稀水样大便排出,粪质少,几无矢气,腹部渐胀大。
1体格检查T37.0℃,神志清楚,但不能配合对答,舌质偏红,苔少,脉细滑。腹膨隆,腹肌较紧张,全腹无压痛,右上腹及双下腹可见陈旧手术疤痕,左下腹扪及条索状物,质硬,表面光滑,活动度好,无压痛。考虑病人年老,大便反复不通,需排除肠道占位性病变可能,行腹部CT平扫+增强示:降结肠、乙状结肠、直肠积粪,近侧肠管扩张考虑积粪性不全肠梗阻;胆囊术后,肝内外胆管积气;右侧腹股沟斜疝;腹腔内脏器未见占位性病变。基本排除肠道肿瘤,诊断:便秘,不全性肠梗阻。主要考虑由于腹部多次手术,粘连影响了肠道功能造成。予清洁灌肠,中药养阴增液通便,大便未排,后继续予每日清洁灌肠,中药增液承气汤加减口服养阴益气通便,配合乳果糖30ml每日2次口服、开塞露纳肛通便治疗,仍不能排便。09-11患者大便仍未通,番泻叶30mg代茶饮亦无效,至此病人大便不通近1月,一般情况尚可,左下腹扪及条索状物逐渐增多、增长,请消化科会诊建议:1)大承气汤灌肠,每日2次;2)莫沙必利10mg口服,每日3次;3)硫酸镁20ml口服每日3次,灌肠方如下:大黄12g,芒硝12g,枳实12g,厚朴12g灌肠bid,遵会诊意见治疗4天,病人仍只有少量稀水样便排出,无较多粪质,病情无明显改善。09-16,大承气汤灌肠方代煎后未标明灌肠服用,护工错以为应口服给药,予病人服下1剂,后病人竟连排3次大便,伴矢气,大便量多,中大量团块、条样质硬粪块,以棍捣之不碎。全腹软,腹部膨隆明显减轻,腹部未扪及条索状、团块状物。建议家属行肠镜进一步检查,家属考虑病人精神分裂,恐难配合,要求先出院,待其情绪较稳定,门诊行肠镜检查。
2大承气汤大承气汤出自《伤寒杂病论》,是急下存阴的代表方剂,多年来经不断研究探索,被广泛用于以急腹症肠梗阻为代表的多种疾病,因其峻下力猛,年老体弱者可致泄泻不止等严重后果,在医患关系日趋紧张的今天,使用受到一定限制,对年老体弱,甚至年轻力壮者,为谨慎安全起见,即使存在汤方的适应症,相当部分医生也会避免足量口服使用,造成了该千古名方不应有的逐渐丧失用武之地的尴尬境地。本例患者因年老,我们也一直担心其治疗过度造成不良后果,故只是使用大承气汤灌肠通便,效果差,一度也对此方效果产生怀疑,失去信心,但事实证明并非方药不良,只要正确使用,此方确实可起到它药不可替代的作用。此例病人治疗成功,虽出自偶然的“差错”,但清楚的告诉我们:1)年老并非大承气汤的绝对禁忌症,有是证,应用是方,不能一味夸大方药副作用,畏手畏脚,影响方药的正常使用;2)大承气汤对严重的顽固性便秘甚至造成肠梗阻者治疗效果确切;3)口服才能使大承气汤效果充分发挥。当然使用该方仍需掌握中病即止的原则,不能长期使用,以免矫枉过正,耗伤正气。
