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[中图分类号]R473.73 [文献标识码]B [文章编号]1672-420812009}07-0048-03 食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，自2005年1月～2008年7月，我科采用后程适形放疗联合以顺铂、氟尿嘧啶为主的联合诱导化疗治疗中上段食管癌患者82例，取得了较好的疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 82例患者，男54例，女28例，年龄32～78岁，中位年龄53岁。均经钡餐透视、胸部CT、内窥镜和活检病理证实为中上段食管鳞状细胞癌，根据2002第六版食管癌TNM国际分期标准进行分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期20例，Ⅲ期50例，Ⅳ期9例。82例患者放化疗前检查血常规、尿常规、肝肾功能、心电图无异常，均无放化疗禁忌证。
1.2 治疗方法
1.2.1 放射治疗 放疗采用西门子直线加速器6MV－X射线，前程普通放疗加后程适形放疗。总剂量DT66～70Gy，33～35次，6.5～7周完成。前程普通放疗行三野等中心照射(1前野+2后斜野)，采用x线模拟定位机常规设野，设野长度包括病灶上下各3 cm，宽度5～6 cm，剂量DT40 Gy／20次，4周完成。后程适形放疗采用托能公司三维放疗计划系统和多叶光栅。早期食管癌的靶区勾画，食管钡透和内窥镜所见的肿瘤长度和定位CT图像显示的原发肿瘤(左右前后)大小为GTV。GTV左右前后方向各外放3 cm为CTV1，CTV2包括预防照射的纵隔和锁骨上淋巴引流区。PTV1=CTVl+0.3 cm，PTV2在CTV2基础上各外放0.5 cm。中晚期食管癌GTV勾画同早期食管癌，定位CT图像显示的肿大淋巴结GTVnd。CTV包括GTV、GTVnd和预防照射的淋巴引流区，FTY在CTV基础上各外放0.5cm。剂量DT26～30 Gy／13～15次，2.5～3周完成。
1.2.2 化学治疗 82例患者在放疗开始的同时行DF方案化疗，顺铂25 mg／m2，静脉滴注，第1～3 d；氟尿嘧啶500 mg／m2，静脉滴注，第1～5 d；并辅以止吐、补液及支持治疗。
1.3 治疗结果 82例患者全部完成治疗计划。其中50例出现2级放射性食管炎，3例3级放射性食管炎，5例2级放射性肺炎，2例3级放射性肺炎，2例3级血液系统毒性。放疗结束时，73例完全缓解，9例明显好转。
2 护理
2.1 心理护理 患者对放化疗大多有恐惧和无奈等不良心理反应，心理护理应贯穿于整个治疗过程中。首先护士应详细介绍放化疗过程中出现的不良反应和注意事项，并告知不良反应是可以预防和减轻的，且反应是因人而异，因此对于放化疗完全不必太紧张和恐惧。让患者放化疗前保持平静心态，做好充分准备，了解放化疗过程可能出现的局部或全身反应及出现不良反应时的应对方法；放化疗过程中尽力配合，放化疗后加强营养，注意休息。在处理患者心理问题时，应根据患者年龄、文化程度，对疾病的认知、态度和恐惧反应等情况个别对待。应多与患者交流，耐心地倾听患者及家属的述说，了解和弄清患者焦虑、恐惧的原因，让患者通过诉述消除其压抑的情绪；及时掌握患者的心理变化及放化疗的各种不良反应，关心体贴患者并及时为其解除痛苦，使其树立战胜疾病的信心，以良好的心态和稳定的情绪积极配合治疗和护理；同时争取家属及社会的支持和关爱，以保证患者能顺利渡过放化疗反应期，并坚持全程治疗。
2.2 静脉护理 化疗前应根据不同患者做好静脉选择，要有计划地选用弹性好、回流通畅、易于固定的外周小静脉开始穿刺，对于穿刺难度大的可先给予热水泡手，以提高穿刺的成功率，注意经常更换部位，以利于损伤静脉的恢复；如患者外周静脉特细，应采用经外周中心静脉置管(PICC)或锁骨下静脉留置针用药。拔针前回抽少量血液，以保持血管内负压，然后迅速拔针，用无菌棉棒压迫穿刺部位3～5 min，同时抬高穿刺侧肢体，以避免血液返流及针眼部瘀斑，有利于再次穿刺。
2.3 骨髓抑制及护理 抗肿瘤药物对骨髓均有不同程度的抑制，顺铂和氟尿嘧啶也不例外，表现为白细胞减少和血小板下降。对患者定期进行血象和骨髓检查，当Hb9／L、中性粒细胞≤1.0×109／L，PLT≤50×109／L时应停止放化疗，进行保护性隔离：保持病室清洁整齐，空气清新，温湿度适宜，严格无菌操作，患者一切用物须经灭菌处理后方可使用；病房紫外线消毒1～2次／d；注意观察患者有无出血现象，静脉穿刺时慎用止血带，注射完毕协助按压针眼5 min以上；注意安全，严防皮肤擦伤，及时遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子皮下注射或输注血小板及成分血，加强升粒细胞和止血治疗。
2.4 胃肠道反应及护理 氟尿嘧啶及顺铂对增殖旺盛的上皮组织均有抑制作用，故82例患者均发生不同程度的进食疼痛、恶心、呕吐、食欲减退症状，持续约1周时间；嘱患者在放化疗期间大量饮水，以减轻药物对消化道粘膜的刺激并有利于毒素排泄；化疗前30 min可给5－HT3受体抑制剂格拉司琼6 mg静推或肌肉注射多巴胺受体阻滞剂胃复安10 mg，可有效预防或减轻胃肠道反应；饮食以高蛋白、高维生素、易消化、无刺激、清淡可口的半流质为主，少食多餐；灵活掌握进食时间，化疗前后1～2 h避免进食；提供有利于进餐的环境，避免接触烹调异味；对呕吐发生者，应及时清理呕吐物，协助患者漱口，呕吐严重者应严密观察其呕吐量、颜色、性质及次数，并通知医师，决定是否给予静脉补液，以防脱水或电解质紊乱；对进食有困难者，给予胃肠外营养。
2.5 肾毒性反应及护理 顺铂大部分通过肾脏排泄。可损伤肾小管，使细胞空泡化，上皮脱落，出现透明管型，血中尿素氮和肌酐升高。因此，应用顺铂时，给予充分的液体和利尿剂以保证足够的尿量，是预防顺铂肾毒性反应最基本、最关键的策略。一般要求在应用前后6 h内尿量保持在150～200 mL／h，随后2～3 d，维持尿量100 ml／h，老年人及心肺功能较差的患者要适当调整滴速；鼓励患者多饮水，准确记录水的出入量，如发现尿量减少，可通知医师，按医嘱给予利尿剂，以减轻对肾脏的毒性反应。
2.6 照射野皮肤的保护皮肤对射线的耐受量与所用放射源、照射面积及部位有关。如γ射线和高能X射线(直线加速器)穿透力强，皮肤受量小，反应轻；而深部x线机(X线机)和电子束(感应加速器)皮肤受量大、反应重。目前，X线机已很少应用，临床上主要是大面积照射或照射皮肤的皱褶及潮湿处。可出现一定的皮肤反应，表现因人而异。Ⅰ度反应：红斑，有烧灼和刺痒感。继续照射时皮肤由鲜红渐渐变为暗红，以后有脱屑，称为干反应。Ⅱ度反应：高度充血、水肿、水泡形成，有渗出液、糜烂，称湿反应。Ⅲ度 反应：溃疡形成或坏死，侵犯至真皮造成放射性损伤，难以愈合，临床上不允许出现此种反应。做好皮肤保护，可以延缓或减轻皮肤反应的发生，避免局部感染、破溃或坏死，增加患者痛苦，影响治疗进行。主要措施有：衣着穿柔软宽大、吸湿性强的棉质内衣；照射野不能用肥皂、酒精、油膏等刺激性强的药物，可用软毛巾粘湿水轻轻擦洗；也不可贴胶布，因为氧化锌为重金属可产生二次射线，加重皮肤损伤；局部不可用热水袋，避免冷热刺激，外出防止日光直接照射；皮肤痒感时避免搔抓，脱屑时忌用手撕；发生干反应，可涂以皮肤保护油膏、冰片蛋清、四黄膏或氢化可的松油后暴露创面；如已形成水泡，应涂硼酸软膏包扎1～2 d，待渗出液吸收后再行暴露疗法。
2.7 放射性食管炎护理 放疗1～2周后，食管耐受剂量为1000～2000 Gy时，可出现食管粘膜放射性水肿，往往使食管癌本身的进食梗阻进一步加重；放射开始后3～4周，食管受照剂量达3000～4000 Gy时，可出现不同程度的点状或线状小溃疡，临床表现为咽下疼痛和胸骨后疼痛。护理人员应及时询问患者放疗后的感觉。解释消化道早期反应并不是疾病加重的表现，以消除患者的紧张心理。指导患者服用消炎解痉液(矿泉水500 ml+2％利多卡因5 ml+地塞米松20mg+庆大霉素针32万u+消旋山莨菪碱40mg)5 ml／次，每日10次，并嘱患者服用时先含于口内，并保持15～30min，使药物和粘膜充分接触，发挥药效。然后平躺缓慢咽下，减轻进食疼痛同时消炎消肿解痉。保持口腔清洁，每次进食后可饮少量温开水冲洗食管，以减轻炎症和水肿。必要时给抗生素控制感染。症状严重时要禁食，采用静脉补充液体，输注胃肠外营养物质以维持体内水电解质平衡及营养供应，使治疗顺利进行。对症后患者多能耐受，不影响整个治疗过程。
2.8 放射性气管炎护理 患者主要表现为刺激性干咳或痰不易咳出，护理上首先向患者说明气管和食管同在照射野内，是放疗引起的。轻者不需治疗，咳嗽明显可给予止咳、化痰和雾化吸入稀释痰液，使患者痰液容易咳出。指导患者有效咳嗽及深呼吸，协助患者翻身拍背促进排痰。夜间加强巡视，及时给患者饮一些热水，可减轻咽喉部的刺激而缓解咳嗽，促进睡眠。若合并上呼吸道感染应积极抗感染。患者对症处理后都能缓解。
2.9 放射性肺炎护理急性放射性肺炎常发生于放射结束后，主要症状为发热、咳嗽、气短、缺氧。需使用肾上腺皮质激素和支气管扩张药物，继发感染患者痰稠，不易咳出时使用雾化吸入剂。气促明显时。给予半卧位休息，注意观察患者呼吸的频率、节律、深浅，进行血氧饱和度监测，必要时给予持续低流量吸氧，可明显改善呼吸道症状。床边备吸痰器、气管切开包。
2.10 脱发的护理 放化疗均能不同程度引起患者脱发，向患者说明引起脱发的原因及性质，并从精神上给予支持，使患者确信这一副反应只是暂时的；给予患者有关头发护理的指导，建议患者改变脱发的形象，可通过戴帽子、假发来获得令人接受的外表形象。
2.11 出院指导 放化疗结束后，患者出院回家进人休息期，根据患者不同情况进行健康指导，帮助患者消除顾虑，建议患者多参加有益身心健康的活动和锻炼；指导患者注意营养和饮食的调整，避免进过热、过硬的食物，少食多餐；恢复体质，定期复诊。
3 讨论
放射治疗是食管癌的主要治疗手段之一。大多数报道单纯放射治疗5年生存率平均只有10％左右，除局部未控与复发是治疗失败的主要原因外，远处转移也是重要原因之一，尸检证实许多临床上认为病灶局限的食管癌，50％以上有远处转移，70％以上有广泛淋巴结转移。三维适形放疗可通过减少周围组织和器官的损伤来提高患者的生存率，除通过放疗控制局部病变外，还应通过化疗同时防治转移病灶。食管癌的同期放化疗试验始于70年代，此后又有许多学者做了2期临床研究，认为放疗和化疗同期应用能产生协同作用而增加局部控制率，其机制可能是：(1)放化疗作用于肿瘤细胞的不同时期，干扰肿瘤细胞增殖动力学；(2)化疗能够抑制细胞在放疗后产生的加速再增殖；(3)化疗可能使一些肿瘤细炮从放疗不敏感的细胞周期进入敏感期；(4)化疗能抑制肿瘤细胞亚致死性损伤和潜在致死性损伤的修复；(5)化疗能缩小肿瘤，改善肿瘤细胞的氧供，从而增强了乏氧细胞的放射敏感性。化疗能减少远处转移。顺铂和氟尿嘧啶都具有放射增敏作用，是目前同期放化疗较理想的联合化疗方案。在食管癌治疗中，病变局部未控和复发是治疗失败的主要因素，后程适形放疗可对食管周围组织、肺和脊髓等进行有效保护，适当提高照射剂量，能减少局部未控和复发率。化疗可控制散在的亚临床病灶，减少远地转移，也能对放疗其增敏作用，提高局部疗效，但同期放化疗的不良反应有所加重。因此，对护理提出了更高的要求。本组中出现53例不同程度的、有症状的放射性食管炎，3例3级急性放射性肺炎，经过积极的护理和对症治疗，症状均缓解。没有影响进食、中断放化疗；患者中2例有3级的血液系统毒性给予粒细胞集落刺激因子后，均顺利完成治疗，无1例因白细胞降低影响放、化疗。我们通过加强对后程适形放疗联合同期化疗治疗中上段食管癌的护理，使患者更好地完成治疗计划，减轻了痛苦，促进了康复，对提高患者的生存质量和疗效有重要的临床意义。
