【www.zhangdahai.com--求职自荐信】
心房颤动(atrial fibrillation，AF)，简称房颤，是一种十分常见的心律失常，其发病率随年龄的增加而增加，导致房颤患者的生活质量明显减低，并可引起栓塞、心力衰竭等严重并发症，如长期存在，不仅使患者心排出量下降，而且使脑卒中死亡的危险性增加2～5倍，严重威胁人民健康。
房颤可以是阵发性或持续性。阵发性房颤呈间断发作，不经治疗而可自行恢复窦性心律，一般发作时间不超过三周；持续性房颤指可经药物或直流电电击治疗恢复窦性心律，但不能自行恢复窦性心律，如果经治疗后仍不能恢复窦性心律者，称之为永久性房颤［1］。
1 房颤的病因
虽然房颤发生率高，危害大，但至今房颤病因仍未完全明了。研究显示，房颤的发生与遗传，离子通道，异位激动，回路折返以及炎症有关［2］。
1.1 房颤的急性病因 与一些急性或暂时性原因有关，如饮酒、手术、触电、心肌炎、肺栓塞、其它肺部疾病以及甲亢等，在治疗基础疾病后可以消除房颤的发作。
1.2 器质性心脏病所致房颤 占70％左右，心脏瓣膜病、冠心病、高血压(特别左室肥厚)是最常见的原因，也可发生于各种心肌病、心脏肿瘤、缩窄性心包炎、二尖瓣脱垂或钙化、充血性心力衰竭、外科手术后瘢痕等。房颤也可继发于其它心律失常，如房性心动过速或心房扑动，这类心律失常源于心房的某一区域，可逐渐进展为房颤。
1.3 与血管疾病无关的房颤 对于年轻病人，大约30％~50％阵发性房颤和20%~25％的持续性房颤为孤立性房颤，可能与遗传有关。
2 房颤的诊断
房颤的诊断并不太困难，依靠临床症状，体征及心电图等辅助检查可以确诊。
2.1 临床症状 房颤症状的轻重受心室率快慢的影响，心室率超过150次/分，大多数患者有心慌、气短、焦虑、胸闷、心搏不齐等症状。第一次发作者症状较明显，重者可有心绞痛和充血性心力衰竭。少数病人症状较轻或没有明显感觉。如发生了栓塞性疾病，可出现相应栓塞部位的症状。一旦房颤患者的心室律变得规则，应考虑是否恢复为窦性心律或者转变为房性心动过速，心房扑动，房室交界区性心动过速，室性心动过速等，如心室律变为慢而规则（30～60次/分），提示可能出现完全性房室传导阻滞。
2.2 临床体征 除原由基础疾病的表现外，最典型体征是房颤三联征，即心律绝对不齐、心音强弱不等，并伴有脉搏短绌（心脏听诊脉搏次数少于心搏次数）。当心室率低于90次/min或高于150次/min时，临床体征可不明显。
2.3 心电图检查 心电图是房颤最重要最准确的诊断依据，典型表现为：P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定的f波，频率约380～600次/分；心室率极不规则，通常在100～160次/分之间，QRS波群形态一般正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。
3 房颤的治疗
确诊为房颤的患者应初步评估，明确有关心脏或心外因素，积极寻找房颤的原发疾病和诱发因素，作出相应处理，主要有三个目标。
3.1 控制心室率 对永久性、大多数持续性和阵发性发作期，有效地控制心室率，可以改善血流动力学，升高降低的左室射血分数，缓解症状，也可使部分患者恢复窦性心律［3］。静脉注射或者口服洋地黄类、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，使心室率控制在休息时在60～80次/分，活动时90～115次/分。西地兰0.2～0.4 mg，经5％葡萄糖稀释后缓慢静脉注射；美托洛尔12.5～50 mg，每日2次；维拉帕米5 mg稀释后缓慢静脉推注，静脉滴注0.005 mg•kg-1•min-1，口服40～80 mg，每日3次［1］。必要时，洋地黄与β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用。心力衰竭与低血压者忌用β受体阻滞剂与维拉帕米，预激综合征合并房颤禁用洋地黄与钙通道阻滞剂。经以上处理后，房颤常在24～48小时内自行转复，仍未能恢复窦性心律者，可应用药物或电击复律。
3.2 复律 所有急性或阵发性房颤和持续性房颤患者均应考虑复律治疗。此外，心力衰竭、冠心病、心绞痛等也是重要的相对复律指征。Ia类中的奎尼丁是治疗房颤的传统药物，但CAST试验表明奎尼丁有严重的致心律失常作用。目前比较推崇的药物有Ic类（普罗帕酮、氟卡尼）和Ⅲ类（胺碘酮、索他洛尔等），临床试验表明相对安全有效。普罗帕酮，使用剂量为150～200 mg，每日3次。胺碘酮200 mg，每日3～4次用7天，之后每日2次用7天，再减为每日1次，最后维持量可每周用药5天，停2天，如停药后再用，应重新自200 mg每日3次开始。对于一些药物转复无效，血流动力学不稳定的患者，可采用同步直流电转复，电流可从100 J开始，并在电复律前给予抗心律失常药，预防复律后房颤复发［1,4］。近年来用于临床的植入型心房除颤器转复率在80％以上，不过费用较高，推广难度大。
3.3 抗凝治疗以防治血栓栓塞并发症 动脉栓塞是房颤的主要并发症，其中3/4为缺血性脑栓塞。一般认为对具备栓塞高危因素者，除有明显出血倾向外均应给予抗凝治疗。口服华法林，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0之间，目标值2.5，能安全而有效预防脑卒中发生。华法林剂量可自3．0 mg开始，每3～5天监测INR，稳定后可每月查INR。在不适宜应用华法林的患者以及无以上危险因素的患者，可改用阿司匹林（每日300 mg）。另外，在房颤复律前3周至复律后4周，均应常规抗凝治疗，以降低栓塞发生率。
对于房颤发作频繁、心室率很快、药物治疗无效者，还可施行包括射频消融、外科手术治疗。射频消融是心律失常治疗史上的一个重要的里程碑，已成为许多心律失常首选的治疗措施，包括：（1）射频消融改良房室结。（2）射频消融房室结并植入永久起搏器。（3）射频导管迷宫术。外科手术治疗包括：（1）左房隔离术。（2）走廊术。（3）迷宫术。其中外科迷宫术是目前根治房颤的重要方法。
总之，心房颤动防治工作任重而道远，房颤不是单一性疾病，也不是单一疾病的并发症，应因病而异，因人而异，选择合适的治疗方法，或几种方法联合应用，一定能获得满意疗效。
参 考 文 献
［1］胡大一.心房颤动的合理用药［J］.中国临床医生，2003，31（10）:8.
［2］华明娟,谢正祥.心房颤动病因研究及治疗［J］.心血管病学进展，2005，26（2）:178.
［3］陈传民.心房颤动的诊断与治疗进展［J］.实用心电学杂志，2006，15（5）:398.
［4］郑秋甫.心房颤动的诊治现状［J］.中华老年心脑血管病杂志，2002，4（6）:432.
（收稿日期：2008-09-11）
