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文章编号：1009-5519（2008）09-1361-01 中图分类号：R6 文献标识码：B 随着社会老龄化的出现，老年急腹症病人也在不断增加。老年性上消化道急性穿孔是老年人严重急腹症之一，起病急，发展快，重要器官功能衰退，伴随疾病多，病死率高。我院自2000年10月~2006年10月共收治60岁以上上消化道穿孔病人45例，现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：本组45例，年龄63~94岁，60~70岁20例，71~80岁18例，81~90岁5例，90岁以上2例。发病到入院时间24小时内25例，72小时内13例，3~7天内6例，1例由上腹痛半月后就医时已有严重贫血。合并慢性支气管炎、肺气肿25例，高血压、冠心病20例，糖尿病8例。以上腹疼痛收入院的20例，其中4例以胆囊结石发作入院；以腹膜炎入院16例，其中3例入院时已出现感染休克症状，1例以急性胰腺炎入院，8例以右下腹疼痛入院。腹部X线摄片发现膈下游离气体32例。本组发病前均不知有溃疡病，但大多有上腹部隐痛、腹胀、反酸等不适症状。
1.2 治疗方法：本组45例在入院后积极术前准备后急诊手术，其中13例行探查手术。术中发现十二指肠穿孔8例，胃穿孔37例。4例合并胆结石病人行止痛、解痉、补液、抗炎不好转行手术治疗，术中发现腹痛为胃溃疡穿孔所至，胆囊壁不厚。1例因疼痛局限在右上腹部，血淀粉酶升高，保守治疗1周后疼痛反复发作，行手术探查发现为胃溃疡穿孔。溃疡穿孔均采用修补缝合大网膜覆盖，大量生理盐水冲洗腹腔，小网膜孔及盆腔置引流。术中发现穿孔径多在1.0 cm以上，最大者达3.0 cm。胃穿孔病人作组织病理检查未发现癌细胞。
2 结果
术后住院时间10天~1个月。43例治愈出院，其中3例术后因修补口水肿出现胃管持续大量胃液引出，发生严重电解质紊乱，住院时间延长，5例出现肺部感染，2 例发生切口裂开，1例出现胃瘫，经持续胃肠减压，加强营养，每日用温盐水冲洗胃后好转。2例因病情重，入院时已全身衰竭，1例于术后1天死亡，另1例术后3天死亡。
3 讨论
老年人上消化道穿孔早期腹痛往往较轻或局限，老年病人对病史描述不清，或入院时间太晚，多已出现全身中毒症状，或合并有其他疾病等，这些给早期及时诊断带来困难。对于老年急腹症病人更应该做常规检查特别是腹部平片，80%的上消化道穿孔病人可以确诊。本组1例发病后半月入院，入院时仅有上腹疼痛，已出现重度贫血，入院后反复腹痛，胆囊增大，胆总管轻度扩张，经过反复摄片检查，未发现异常。抗炎治疗无好转，行手术探查发现胃巨大穿孔约3 cm，穿孔处与胆总管粘连，行穿孔修补术后好转。另4例为胆囊结石而入院，术中发现胃穿孔，胆囊虽有结石但无明显炎症。本组1例94岁高龄病人入院时已休克，仅诉下腹痛，检查后诊断为阑尾炎穿孔，给予抗休克、抗感染治疗后休克好转，而腹痛、腹胀加重出现全腹膜炎，行手术探查发现为胃穿孔。术后因病情重，营养不良，全身衰竭死亡。
对胃、十二指肠溃疡急性穿孔的治疗原则首先是阻止胃肠内容物漏入腹腔，使急性腹膜炎好转以挽救病人生命[1]。并应力争缩小手术范围和缩短手术时间。老年性溃疡病穿孔的特点：病史长，反复发作率高，溃疡周围疤痕大，一旦穿孔，溃疡直径多在0.5 cm以上，胃内容物大量溢入腹腔，导致严重污染，如不行腹腔冲洗，充分引流，感染难以控制，且增加腹腔残余脓肿及中毒性休克发生的机会。较大的穿孔，局部不易被大网膜或其它组织等覆盖，难以自行愈合，即使非手术疗法腹膜炎治愈后，需手术治疗者仍达12%~25%[2]。穿孔缝合术创伤较小，对病人的危险较小，至今仍然是治疗溃疡急性穿孔的主要手段。本组病人均行探查切口，在脓苔或大网膜包裹处找到穿孔，穿孔最小1.0 cm，最大3 cm左右。先在穿孔边缘区组织留作病理检查，全层缝合后取带蒂大网膜覆盖缝合口，用5 000~1 0000 ml温盐水冲洗腹腔，尽量清除腹腔脓性物及食物残渣，减轻毒素吸收，小网膜孔及盆腔各放置引流，术后待麻醉清醒后及时让病人取半卧位，充分引流残余积液，加快病情恢复。
参考文献：
[1] 吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学[M].第六版.北京：人民卫生出版社，1999.1027.
[2] 陈淑珍，夏振龙.腹部急症学[M].北京：人民卫生出版社，1990.93.
收稿日期：2008-01-17
