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文章编号：1009-5519（2008）09-1365-02 中图分类号：R614 文献标识码：B 腰-硬联合麻醉是近年来开展的一种椎管内阻滞术，我们应用该技术在妇产科手术中取得了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：收集2005年1月～2007年6月在我院住院的妇产科手术病人150例，年龄22～67岁，ASAⅠ~Ⅱ级，其中子宫全切除术26例，次全切除术7例，输卵管部分切除术12例，卵巢囊肿摘除术11例，刮宫产术91例，宫颈椎形切除及阴道前、后壁修补术3例。
1.2 方法：采用华夏医疗器械有限公司生产的ASES型联合麻醉穿刺包，穿刺点选用L2～3间隙，常规行硬膜外穿刺成功后，采用针内针法插入25G笔矢样脊麻针，通过硬脊膜入蛛网膜下腔，见脑脊液流出或回吸出脑脊液后以20秒时间匀速注入0.75%布比卡因1.5～2.0 ml[1]，退出腰麻针后向头端置入硬膜外导管4.0 cm备用。采用针刺法测定麻醉平面，观察麻醉起效时间、最高平面、达最高平面所需时间、骶神经阻滞完善率、术中麻醉效果及不良反应、术后头痛等并发症，当麻醉平面下界低于T10或麻醉效果欠佳时经硬膜外导管注入2%利多卡因5～8 ml。术中监测血压、心电图、动脉血氧分压，常规鼻导管给氧。拟行术后镇痛者术毕经硬膜外导管接镇痛泵治疗。
1.3 麻醉效果评价：优：术中无疼痛，肌肉及宫颈松弛，无牵拉反应；良：术中无疼痛，肌肉及宫颈松弛，有轻度牵拉反应；差：术中疼痛，肌肉及宫颈松弛不够，牵拉反应重，辅予静脉镇痛药勉强完成手术。
2 结果
2.1 麻醉效果：优146例（97.3%），良4例（2.7%）；骶神经阻滞：优150例（100%），麻醉平面低于T10时硬膜外给药6例（4%）。蛛网膜下腔阻滞起效时间1～3分钟，最高平面T11～T5，达最高平面平均时间8.1分钟，术中血压较基础血压降低超过30%或收缩压低于80 mmHg时给予麻黄碱纠正，心率低于60次/分时给予阿托品纠正。
2.2 不良反应：低血压10例（6.7%），心动过缓5例（3.3%），恶心3例（2.0%），呕吐2例（1.3%），术后均无头痛。所有病例术中均未使用辅助性麻醉药和麻醉性镇痛药。
3 讨论
妇科手术常在盆腔深部操作，除肌松要求高外，要求骶神经阻滞充分。如子宫体由T10～L2脊神经支配，而子宫颈由S2～4脊神经支配，故经腹子宫手术麻醉阻滞平面一般要求达T8～S4，一点穿刺法硬膜外阻滞常不能满足要求，而两点穿刺法虽能满足要求，但操作较为繁琐，同时增加了对病人的创伤，也增加了麻醉并发症和意外发生的可能性。产科病人则因妊娠期特殊生理变化致硬膜外静脉丛充盈怒张，行硬膜外穿刺置管时易损伤出血形成血肿，甚至导管误入血管；同时静脉丛充盈怒张后也增加了局麻药的吸收，易发生局麻药中毒。另外，静脉丛充盈怒张后使硬膜外间隙变窄，理论上硬膜外用药量应比非孕妇减少1/3，但具体到个例难以把握最恰当剂量，同时充盈的静脉丛本身亦影响了局麻药在硬膜外腔的扩散，致部分产科病人麻醉效果欠佳。腰麻历史悠久，麻醉更完善，肌松更良好，受硬膜外静脉丛变化的影响也较小，但术后头痛是其最常见的并发症，其平均发生率外科为13.0%，妇科为18.0%，其中75.0%持续4天，10.0%持续1周，个别可迁延1～5个月或更长，成为术后病人最苦恼的问题，也是近年其应用逐步减少的主要原因[2]。而腰-硬联合麻醉综合了腰麻及硬膜外麻醉的优点，具有操作简单，起效快，作用完善可靠，可控性强，用药量相对较少，经硬膜外加药可弥补单纯腰麻平面不够或因手术时间长而麻醉时间不够的问题，并可用于术后镇痛等优点，由于采用一针法，不增加病人创伤，所用25G细腰麻针采用笔尖式设计，硬脊膜系被顶开而非切割，拔针后硬脊膜孔闭合，脑脊液外渗极少[3]，故头痛发生率极低。本组150例术后均无头痛。由此可见，腰-硬联合麻醉椎管内复合麻醉综合了两种麻醉的优点，又基本克服了两种方法各自的不足，显示了充分的灵活性，尤其适用于妇科、产科及外科之盆腔、会阴、下肢手术麻醉。
参考文献：
[1] 杨文科，翁建东，周东贤.腰-硬联合麻醉不同注药速度对麻醉平面的影响[J].临床麻醉学杂志，2003，19（1）：49.
[2] 刘俊杰，赵 俊.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，1994.598.
[3] 张 阳. 腰麻硬膜外联合阻滞麻醉临床应用探讨[J]. 中华现代医学，2003，3（6）：651.
收稿日期：2008-01-08
