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（南京医科大学第一附属医院生殖医学科 江苏 南京 210029）�� 【中图分类号】 R473. 6 【文献标识码】 B【文章编号】1044-5511(2011)09-0092-01��
体外授精-胚胎移植（IVF-ET）技术，俗称试管婴儿，是指从活体内取出精子和卵子经体外授精、培养，受精卵分裂成2-8个卵裂球或胚泡期时，再移植到女性子宫内着床，发育成胎儿。其治疗步骤包括超促排卵、取卵、体外受精和胚胎移植，其中取卵曾采用腹腔镜下操作，随着IVF-ET及超声技术的发展，阴道超声监视下经阴道穿刺取卵成为一种简单有效、相对安全的取卵方式，现已被普遍采用。作为一项有创性操作，经阴道穿刺取卵也存在一定的感染、出血和脏器损伤风险，穿刺后膀胱出血是一种少见的并发症，但因其引起患者下腹不适、排尿困难、甚至危及患者生命安全，应引起我们重视。我们回顾性分析自2006年8月至2010年8月期间，在本中心实行取卵手术，术后发生膀胱出血的5例病例治疗经过，现将其治疗和护理结果报道如下：�
1 资料与方法�
1.1临床资料�
2006年8月至2010年8月期间本中心共完成穿刺取卵9400余例，发生膀胱出血5例。5例患者平均年龄33.8岁，体外受精治疗前血常规及凝血活酶时间和凝血酶原时间二项检查指标均正常，其中3例既往有盆腔手术史。5例均采用常规超促排卵方案，主导卵泡成�
熟后在阴道超声（ALOKA,SSD-1000）介导下用17G取卵针（Cook Astralia）行取卵术，5例患者平均获卵数10.2个（见表1）。�
表1.患者临床资料�
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5例患者取卵过程顺利，其中有3例（60%）既往有盆腔手术史，一例患者取卵时穿刺路径上有膀胱回声，经导尿、腹部压迫避开膀胱后取卵。5例患者临床表现为术后2-8时出现血尿，伴有持续性或阵发性下腹胀痛、恶心，无尿频、尿急、尿痛症状，其中2例患者B超提示膀胱内见血块样强回声光团，均收住入院治疗。患者入院后予监测血常规、凝血活酶时间和凝血酶原时间检查在正常范围，观察生命体征，均未发现低血容量的症状、体征，无腹膜刺激征，B超提示无腹腔内出血发生，诊断为穿刺损伤导致的膀胱出血，予三腔气囊导尿管导尿，持续生理盐水冲洗，同时给予止血抗感染解痉治疗。�
1.2膀胱冲洗操作方法�
1.物品准备：包括预热的袋装生理盐水（1000ml/袋），三腔气囊导尿管，导尿包，引流袋等；2.向患者做好解释工作，做好心理疏导；3.无菌导尿后，将溶液倒于冲洗瓶内，挂于输液架上（瓶底离床沿60cm）。连接冲洗装置各部（三腔气囊导尿管除气囊管外的两个分管，一接冲洗管，另一接引流管），将导尿管用别针固定于床单上； 4.打开引流管，开放冲洗管，持续予温生理盐水冲洗并引流，冲洗速度为40-60滴/分，滴速以冲洗液排出无血凝块、颜色淡红为准随时调整，持续冲洗至出血停止；4.注意观察冲洗液颜色，定时换接生理盐水、开放引流袋，注意记录冲洗液、引流液量；5.每天定时会阴护理，防止尿路感染。6.观察无出血，停止冲洗后定时夹闭开放尿管培养膀胱排尿反射，待功能恢复后拔出尿管。�
2 结果�
表2.患者治疗结果�
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一例患者治疗一天后小便转为清亮，予观察一天后拔除尿管，余4例患者3-4天小便转清，平均转清时间3天，但其中一例间隔一天后再次出现血尿，该患者入院时查B超示膀胱内见44*16mm不规则回声增强光团，经治疗3天后尿色转清出院，间隔一天后再次出现血尿，尿中带血块，二次入院后治疗5天血尿无改善，复查B超示膀胱内见38*23*45mm不均质回声，请泌尿外科会诊后行膀胱镜检查，术中行膀胱镜下冲洗出约3*4cm凝血块至引流液清澈，复查膀胱内无明显出血及凝血块后，继续持续膀胱冲洗及对症治疗2天，小便转为清亮，此后行间断引流尿液，膀胱功能恢复性锻炼2天后拔除尿管。4例患者按期进行胚胎移植治疗，1例患者因治疗因素行胚胎冷冻，两次正常月经后行冻胚移植，其妊娠结局不纳入观察范围。移植的4例患者中1例妊娠并持续至分娩一活女婴，成功率25%。�
3 讨论�
膀胱出血在泌尿外科较为常见，原因多为膀胱肿瘤、急性膀胱炎、放射性膀胱炎等，而取卵后膀胱出血的原因则为手术中穿刺损伤，原因明确。由于不孕患者病情的特殊性，治疗和护理过程中有着其专科特殊性。�
3.1膀胱损伤的原因及预防�
阴道B超引导下取卵一般是安全的，但可能损伤邻近肠管、输尿管、膀胱甚至血管，进而引起继发的问题如膀胱出血。导致发生这些并发症的原因有盆腔粘连、穿刺针受力后弯曲改变方向、技术操作不熟练等。如卵巢周围因炎症而粘连，将卵巢粘连于前腹壁时，穿刺时很难避开膀胱，有时虽然没有直接损伤膀胱，但由于粘连致密，在手术中引起牵拉同样引起膀胱损伤。文中3例患者有盆腔手术史，可能存在盆腔粘连，其中1例穿刺路径上有膀胱组织，虽经过避让，仍然发生了膀胱损伤。手术中出现卵巢和膀胱紧密相连，无法分开等此类情况时，可以选择导尿、腹壁压迫来避开膀胱，如卵巢位置特殊须经膀胱壁穿刺时争取1至2次内完成，降低膀胱的损伤程度。对于手术困难或术中怀疑后损伤可能的患者，术后建议多饮水，勤排尿，防止血块的形成。�
3.2 膀胱出血的并发症观察�
穿刺损伤导致的膀胱出血为贯穿性损伤，有腹腔内出血的可能，严重者可出现失血性休克，关注患者膀胱出血的同时应警惕是否有腹腔内出血的存在，需要密切观察患者生命体征，提前发现血压脉搏的变化，及时通知医生，特别对于膀胱内出血早期未解小便而未能表现出血尿时，患者仅诉下腹不适，没有典型的临床表现，这时需密切观察，尽早发现膀胱内出血的存在。以免出血增加形成血块阻塞尿道引起排尿困难，加重病情。所以对于术后诉腹胀同时伴排尿困难的患者需加强观察随访。5例患者经严密观察未发现有腹腔内出血等合并症的存在。冲洗过程中冲洗液流速过慢或导尿管梗阻时，亦可以发生膀胱血块填塞。发生膀胱填塞的情况下冲洗效果不佳，无法使病人通畅排尿的情况下就只有在膀胱镜下冲洗，严重者需在硬膜外麻醉下行开放性手术清除膀胱内血块，这既增加了病人的痛苦和经济负担，也增加了医护人员的工作量。所以当患者有导尿管梗阻，出现剧烈的膀胱收缩性腹痛，即应警惕膀胱内血块填塞的可能性，应及时汇报医生。B超是血尿患者的常规检查，观察到的5例患者，其中有2例膀胱内形成血凝块，1例患者血块较小，经持续冲洗后排出。1例患者共持续冲洗8天未能排出血块，最终行膀胱镜下冲洗才完全排出血块。�3.3膀胱出血患者的护理配合�
3.3.1尿管及冲洗管的护理 �
保持管道通畅，经常检查尿袋是否充满，各连接口是否连接紧密，观察冲洗液流速，引流液的量、性质、颜色，准确记录冲洗液量及引流量。若引流液颜色鲜红或突然颜色改变、引流量过多过少或病人感到剧痛不适等情况，都要及时汇报，尽早发现病情变化并按医嘱给予相应处理。虽然2例患者均在术后即形成血块填塞，而并非发生在持续冲洗过程中，但冲洗过程中如膀胱积血过快亦有可能形成血块填塞，增加治疗复杂性及患者的痛苦，所以应及时发现冲洗液颜色的变化，随时调整滴速，冲洗速度以使导尿管内冲洗液淡粉色为宜。冲洗液的温度以20-30摄氏度为宜，水温过低容易引起膀胱痉挛，导致患者不适。此外每日应进行会阴护理，更换引流袋，对留置尿管时间长患者需定期更换尿管，同时须加强会阴护理，防止医源性感染发生。�
3.3.2 做好患者的心理护理�
与内外科患者不同的是，不孕女性承受着家庭和社会的压力，多数有不同程度的心理问题，普遍伴有焦虑不安，紧张烦躁、悲观失望、心情抑郁等情绪反应，甚至导致心理疾病。试管婴儿漫长而复杂的治疗过程更加会加重患者焦虑、烦躁的情绪，而治疗过程中出现的并发症对患者更是一个极大的心理打击，容易产生消极、烦躁不安心理，导致情绪低落。护士要安慰患者，鼓励其树立信心，告诉患者保留各种管道的目的．使她从心理上接受并配合，平时查房或检查管道、更换引流袋等操作时要注意保护患者隐私，不过分暴露患者，同时注意把家属请出病房，尤其是在大病房时更应该注意，以保护患者自尊，最大程度增加其生理和心理的舒适度。�
取卵穿刺后膀胱出血是试管婴儿治疗过程中一种少见的并发症，其治疗相对简单，但时间较长，需要仔细观察，同时由于该类患者心理的特殊性，治疗中要多交流，多做心理疏导，这就要求护理与医疗要更好的相互配合，共同处理好每一个治疗步骤，使患者获得一个满意的治疗结果。��
参考文献�
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作者介绍: 祁 艳，女，护师，江苏省人民医院生殖医学科
