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手术是治疗胸腺肿瘤合并重症肌无力(MG)的主要方法，而胸腺肿瘤合并MG的围手术期护理是否得当，直接影响手术的效果与愈后。本院胸外科自1984年8月至2007年6月，共收治胸腺肿瘤患者102例，其中43例合并MG，占42.15%,现将围手术期的护理要点。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组43例，男31例，女12例，年龄8~73岁，平均42.3岁。病程1个月~9年，平均2年零7个月。43例术前MG按osserman分型标准；Ⅰ型(眼肌型)11例，Ⅱa型(轻度全身型)9例，Ⅱb型(中度全身型)20例，Ⅲ型(急性暴发型)4例，Ⅳ型(晚期严重型)2例。
1.2 药物治疗 术前均使用抗胆碱酯酶抑制剂。口服溴吡斯的明片以mg/kg计算，20 mg以下者24例，41~60 mg17例，60 mg以上者2例，均自小剂量开始，逐日缓慢递增至“最大治疗量”，术后继续应用抗胆碱酯酶药，直至术后数月至数年，根据临床表现在症状改善或消失稳定一段时间后，逐渐减少，直到完全停用。
1.3 结果 术后16例发生21次危象，其中2例为胆碱能神经中毒危象，其余为肌无力危象。16例均经气管切开，呼吸机辅助呼吸，15例抢救护理成功，1例停用呼吸机3 d后死于再次肌无力危象。
2 围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 充分了解及评估患者术前状况 ①了解患者的一般状况，各器官功能，有无糖尿病，并尽快于术前纠正;②评估患者的心理状态，MG患者一般病程较长，症状时轻时重，有的由于肌无力危象的发生以及对手术治疗的渴望与担心，多有恐惧、焦虑、烦躁，这些不良的心理活动，会加重患者肌无力症状，还对手术治疗产生不利影响[1]，所以需要耐心做好患者的心理护理，增强治疗的信心;③评价肌无力类型，呼吸困难及吞咽困难的程度，营养状态及体质状况，制定严格的护理计划，做好相应的护理。
2.1.2 服药管理 本组所有患者术前均服用抗胆碱酯酶药物，须告诉患者应在饭前30 min服用抗胆碱酯酶药物，以利于有吞咽或咀嚼困难患者进食。发现有药物过量或不足及时告知主管医师，此外，应掌握MG的用药禁忌，MG患者不能应用影响神经肌肉接头传递、降低肌细胞膜兴奋性、抑制呼吸的制剂，禁用肌松剂如箭毒；β受体阻滞剂如普萘洛尔；膜稳定剂如普鲁卡因胺、利多卡因、喹宁；禁用吗啡等具有呼吸抑制作用的止痛剂和某些具有突触阻滞作用的抗生素如庆大霉素、链霉素等类药物，以免加重MG患者的呼吸困难，诱发肌无力危象[2]。
2.1.3 健康教育 向患者及家属说明手术的重要性。介绍术前及术后注意事项和要求，术后可能遇到的问题和采取的护理措施，以减少术后的并发症[3]。对于手术后可能需要呼吸机辅助呼吸的患者，术前教会患者表达要求的手势，如口渴、变动体位、排便等，必要时应用文字与患者交流。
2.2 术后护理
2.2.1 术后危象的监护与处理
2.2.1.1 准确观察及判断重症肌无力危象与胆碱能神经中毒危象，重症肌无力危象及胆碱能神经中毒危象是患者术后最常见和最严重的并发症，更是围手术期护理的关键，如处理不及时，就会危及生命。本组15例发生重症肌无力危象，2例胆碱能中毒危象。由于大多数MG患者抗胆碱酯酶药的治疗量和中毒量十分接近[4]，且胸腺切除术后患者对抗胆碱酯酶类药物敏感，所以在严密观察危象发生的同时，要及时正确地鉴别用药过量和不足，使两种截然不同的呼吸危象加以纠治。见表1。�
2.2.1.2 危象的护理 手术后8~72 h，最常见的是肌无力危象，感染、手术创伤或抗胆碱酯酶类药物用药不足或突然停药均可引起，应将患者置于抢救室或监护室，按以下几点护理。
2.2.1.2.1 严密观察病情变化 MG患者一旦出现呼吸困难，口唇发绀或昏迷，SpO2低于90%，动脉血气分析PaO2小于8 KPa(60 mm Hg)，PaCO2大于7.6KPa(50 mm Hg)，则表明患者已经发生重症肌无力危象，应立即通知医生，肌内注射溴吡斯的明；置抢救物品于床旁，气管切开，行呼吸机辅助呼吸，如果SpO2、PaCO2无明显回升和下降应查找原因，本组2例曾发生气胸，吸时处理后得以缓解。
2.2.1.2.2 机械辅助期间的护理和监护 保持呼吸道通畅，每隔20~30 min吸痰一次，并做好气道湿化，有效吸痰，每次吸痰时间不超过15 s，吸痰前后给纯氧10 min，以保持血氧浓度。呼吸机呼吸模式多采用simvc间歇同步辅助通气，潮气量在8~12 ml/kg,频率12~20次/min，氧浓度40%~60%，呼吸比为1：1.5，每日动态监测呼吸机各参数，监测动脉血气3~4次/d，根据检查结果及皮肤颜色，呼吸状态等情况，调整给氧浓度，脱离呼吸机时应逐渐降低氧浓度、呼吸频率，然后间断停机，视患者已具备自主呼吸能力再撤离呼吸机。
2.2.1.2.3 及时给予抗胆碱酯酶药物和激素 MG发生后，给予溴吡斯的明60 mg研碎后胃管内注入，地塞米松10~20 mg加液体内静脉点滴，如果是胆碱能神经危象，则应减少溴吡斯的明的药量，而增加肾上腺皮质激素用量。
2.2.1.2.4 注意再次危象，肌无力危象患者经气管切开、呼吸机辅助呼吸及应用抗胆碱酯酶药物和激素后，病情基本得到控制，但肌无力危象可多次复发，在停用呼吸机后，应随时注意患者呼吸的变化，有无乏氧、发绀，及时发现呼吸困难等肌无力征象，给予紧急处理。本组1例在停用呼吸机3 d后死于再次肌无力危象。
2.2.2 加强营养支持，维持水电解质酸碱平衡[5]，多数患者术前病情较重，咀嚼无力、吞咽困难、不能进食、体质差，对不能进食者应予以鼻饲，给高蛋白、高热量、高维生素饮食，如鱼、鸡、骨头汤、菜汤、水果汁等，每日500~1000 ml，静脉输入脂肪乳、白蛋白、血浆、能量合剂、电解质等药物以及足够的液体入量。进食能力差的患者常有一定程度低钠、低钾和酸中毒，注意及时抽取化验标本，收取检验结果。加强营养，增加患者抵抗力，纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱，也是围手术期护理不可缺少的一项主要内容。�
参 考 文 献
［1］ 李泽坚.现代胸心外科学.人民军医出版社，2000：224.
［2］ 金巧芳，叶素云.诱发重症肌无力危象的相关因素及护理对策.中国实用护理杂志,2004,20(12)：10-11.
［3］ 林静仪，金真，江淑聘.重症肌无力住院患者的健康教育.中国实用护理杂志,2006,22(TC)：55-56.
［4］ 顾恺时.胸心外科手术学.人民卫生出版社，1993:417.
［5］ 王晓东，强志智.胸腺及胸腺瘤切除治疗重症肌无力体会.美国中华创伤杂志,2000,12(6)：9.
