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【摘要】 目的 探讨DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 对2000~2008年收治的股骨粗隆间骨折的35例经DHS内固定治疗的患者进行回顾性研究，分析临床疗效。结果 35例患者手术时间为(76±9)min，术中出血量是(310±42)ml，Harris髋关节功能评分，优良率80%，有5例发生并发症，其中关节活动受限2例，髋内翻畸形1例，螺钉断裂1例，髋螺钉切割股骨头1例，住院期间无感染发生。结论 在充分的术前准备下正确使用动力螺钉是治疗股骨粗隆间骨折的一种有效地方法，值得临床进一步推广。
【关键词】动力髋螺钉；股骨粗隆间骨折；疗效
股骨粗隆间骨折多因老年骨质疏松所致，目前随着人口老龄化及交通事故的增多，该病发生率显著上升，占全身骨折的3%~4%［1］，由于非手术治疗会引起众多的并发症［2］，所以目前手术治疗成为积极的医疗干预措施，主要以动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)内固定治疗为主，该方法具有稳定、对骨折端持续加压的优点，得到医生和患者的肯定［3］。根据这类患者的特点，我们对2000~2008年收治的35例股骨粗隆间骨折患者，采用动力髋螺钉(DHS)治疗，获得了一些经验，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000~2008年收治的35例股骨粗隆间骨折患者，年龄56~87岁，平均(69.2±5.4)岁，男14例，女21例，按Evans分型，Ⅱ型14例，Ⅲ型16例，Ⅳ型5例；伤后24 h内入院者24例，其余均在5 d内入院，所有患者均为新鲜骨折，合并有心脑血管病者8例，糖尿病5例，慢性呼吸系统疾病者7例，有4例合并两种及以上的内科疾病，手术前均得到相应控制。
1.2 治疗方法 患者入院后均行患肢持续骨牵引，正确评估手术的耐受性和术后康复能力，经床头摄片骨折复位满意后7 d内手术治疗。手术时患者取平卧位，患髋垫高，常规消毒铺巾，连续硬膜外麻醉或全身麻醉成功后于股骨大粗隆外侧切开，暴露骨折端，将患肢外展、内旋，在直视下复位，并用C臂机透视证明骨折复位满意后，选择最佳髋螺钉入点。在大粗隆下约2 cm处钻入导针，将导针导入股骨中点并固定，选择大小合适的DHS，顺着导针拧上髋螺钉，拔出导针，套上接骨板，确保接骨板完全紧贴股骨外侧并与其纵轴保持一致，螺钉固定接骨板后再固定加压尾钉。对于小转子骨折者可用松质骨螺钉固定。缝合刀口并放置引流管。
1.3 Harris髋关节功能评分标准 优：骨折愈合良好，无畸形，无疼痛，功能正常；良：骨折愈合，负重时偶有髋关节不适，功能略有影响，生活基本自理；差：骨折愈合，畸形，非负重性疼痛，功能明显受限，生活不能自理。
2 结果
35例患者手术时间为39~76 min，平均50min，术中出血量是平均240 ml，所有患者都于术后1.5个月、3个月、半年及1年复查，观察骨折愈合及髓内钉位置情况，Harris髋关节功能评分，有20例为优，8例为良，差者7例，优良率80%，有5例发生并发症，其中关节活动受限2例，髋内翻畸形1例，螺钉断裂1例，髋螺钉切割股骨头1例，住院期间无感染发生。
3 讨论
3.1 股骨粗隆间骨折的一般特点 ①股骨粗隆间骨折多发生于老年人，是由于该人群骨密度和骨强度都降低，并出现不同程度的骨质疏松［4］。②老年人常合并多种慢性疾病，对创伤和手术的耐受性差，并发症发生率高，手术风险较大。
3.2 治疗方式 非手术治疗住院时间长，并发症发生率比较高，所以目前多主张手术治疗［5］，DHS系统是一种应用最为广泛的内固定方法，其原理是将加压螺钉插入股骨头颈部用来固定骨折近端，骨折远端用一侧方钢板套入其尾部来固定。DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的优点是:①具有静力性和动力性加压的双重作用，内固定作用强。②连接骨折断端与股骨干为一体，维持正常的颈干角角度，避免髋内翻的发生。③能使患者尽早的离床活动，促进心肺功能及肢体功能锻炼，减少了并发症的发生，并对骨质疏松患者有相同的效果。
3.3 手术中的注意事项 ①现在多数人认为，如果全身情况允许的话，在伤后3 d内实施手术较为安全［6］。②患者入院后要及时对患者进行全面检查，纠正异常情况，积极治疗原发疾病。应用DHS内固定前要确保骨折断端恢复解剖关系。③为避免DHS位置不当，除手术前应正确测量患者的颈干角之外，术中还要准确置入导针并在2个平面上仔细校对，但不要长时间暴露股骨颈，避免加重骨折周围软组织的损伤，延长骨折愈合时间。④为增强抗旋转的稳定性，钻孔前可先用克氏针对骨折作临时固定。⑤术中避免反复开道，如果出现头钉松动退出现象，可用空心螺钉或松质骨螺钉加压固定，骨质疏松患者应于髋螺钉上方沿股骨颈轴平行固定一枚拉力螺钉，并且必须将螺钉拧入，以起到加压和增强其稳定性的作用。⑥导针与股骨干的角度要保持在127度左右，选择合适的动力螺钉长度，不可过短，太长会引起术后疼痛和功能障碍，以针头距股骨头软骨下1~1.5 cm为宜［7］。⑦DHS的针头应放置在股骨头的中心，可避免头钉拉出而导致手术失败［6］。
3.4 术后处理 术后抬高患肢，常规应用抗凝药和抗生素3~7 d，预防血栓和感染的发生，根据引流情况适时拔出引流管，术后常规应用抗凝药和抗生素，预防血栓和感染的发生，术后3 d可鼓励患者在床上作功能锻炼，进行下肢肌肉的等长收缩活动和舒缩足趾和踝关节活动。术后1周可鼓励患者锻炼外展肌并鼓励坐起。一般术后2周后拆线，根据骨质疏松情况和骨折愈合情况决定何时进行负重煅练，一般EvansⅡ型属稳定性骨折，患者术后第2周开始下床扶拐部分负重练习，从第6周开始完全负重练习；EvansⅢ、Ⅳ型属不稳定型骨折，术后6周部分负重练习，12 周开始完全负重，对体质较弱的老年患者不鼓励早期离床锻炼，开始锻炼的时间可根据情况适当延长。
参 考 文 献
［1］ 张纯，贺西京，兰宾尚，等.老年不稳定性股骨粗隆间骨折动力髋治疗的疗效分析.中国骨伤，2005，18(4)：196-197.
［2］ 宋世锋，姚伦龙，张熙民，等.高龄患者髋部骨折的治疗(附49例分析).中国矫形外科杂志，2002,9(9)：633-635.
［3］ 麻东风.动力髋螺钉、关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效评价.中国老年学杂志，2010,30(10)：1443-1444.
［4］ 张保中，邱贵兴.高龄股骨转子间骨折的手术治疗.中华创伤杂志，2005，21(8)：582-584.
［5］ 闫塔印，陈扬. 股骨粗隆间骨折早期内固定的手术治疗选择.骨与关节损伤杂志， 2002,17(2)：148-149.
［6］ 邱贵兴.骨科学高级教程.北京：人民军医出版社，2010：184-189.
［7］ Steinberg GG， Desai SS， Kornwitz NA， et al. The intertrochanteric fracture A retro spective analysis.Orthopaedics，1988，11(2)：265-273.
