【www.zhangdahai.com--社会实践报告】
【摘 要】：目的：介绍近年来国内外子宫腺肌病误诊声像图的文献，探讨目前子宫腺肌病声像图误诊原因，并提出相应的改善措施。方法：从二维经腹超声、经阴道超声、彩色多普勒超声、超声介入下宫腔镜术中声像图等进行误诊综述，从误诊产生的原因方面进行分析。结论：超声在诊断子宫腺肌病方面存在一些亟待解决的问题，可通过相应的措施以提高超声诊断本病的准确率。
【关键词】：子宫 腺肌病 超声 误诊 对策
【中图分类号】R445．1；R711．74【文献标识码】A【文章编号】1007－8517（2008）08－0001－03
子宫腺肌病（Adenomyosis AD），又称为子宫腺肌症，是子宫内膜在子宫肌层内的良性侵入1。以进行性加重的继发性痛经、月经紊乱、经量增多为主，部分年轻患者伴有不孕，其中60％～85％患者有痛；妇科检查子宫均匀性增大（一般小于妊娠3个月大小）且坚硬是子宫腺肌病的重要体征2。本病多发生于30～50岁经产妇，对尸检及因病切除的子宫作连续切片检查，10％～47％的子宫肌层内可见子宫内膜组织，但其中30％无症状3。近年来随着临床诊断技术的日益完善，早期诊断率不断提高，发病率呈逐年上升趋势3，但其发病率随不同的统计方法而异，差异较大，一般在8．8％～31％之间1。
子宫腺肌病可根据症状和体征做出初步诊断，依靠辅助检查进一步明确诊断，但确诊仍依靠病理检查。超声检查能够显示与子宫腺肌病病理改变相应的子宫肌壁声像图改变，具有确诊率高、价廉、无创的特点，为目前诊断子宫腺肌病的一个主要手段，临床广泛应用。但由于本病患者病程长短不一，病灶累及子宫肌壁的范围和程度各异，所以声像图表现较为复杂，加之部分患者无典型痛经症状易出现误诊和漏诊。笔者现将近年来超声误诊子宫腺肌病的概况进行汇总，并初步分析原因并提出改善方法，以期对今后的临床诊断和实验室诊断研究提供一定参考。
1 子宫腺肌病的超声征象及误诊概况
1．1 经腹二维超声
B超典型声像图5：子宫形态饱满，呈均匀性球样增大；宫壁较正常肌壁反光强，颗粒粗，内回声不均匀，可见细小强光点，并有散在的斑点状无回声。子宫腺肌瘤表现为子宫局限性增大，局部有团块状高回声区，可向宫腔内突起，使内膜线偏移，内有细小光点及小暗区，团块边界模糊，与子宫肌层间无包膜。动态检测可发现经期子宫增大，斑点状无回声区更明显。林莉6等应用仪器为ALOKASSD－620型超声诊断仪对术前诊断125例子宫腺肌病，术后病检110例，符合率为88％，其中异位子宫内膜弥漫分布71例，腺肌瘤25例，多个局限小暗区病灶14例。误诊15例，其中2例为子宫肥大症，另13例为子宫肌瘤。
1．2 阴道二维超声
阴道二维超声较经腹超声具有视野大，图像清晰，分辨力高的优点，以及不受肥胖、后位子宫、肠腔气体重复反射等因素的干扰，比腹部超声对子宫腺肌病更敏感，具有很大的临床应用价值7。
方鸿8采用EUB420超声诊断仪和LOGIQ 400MDR 3彩色超声诊断仪结合，在经手术、病理证实为子宫腺肌病的121例患者，术前超声诊断105例87％，误诊为子宫肌瘤11例9％，慢性子宫肥大5例4％。
1．3 彩色多普勒超声
彩色多普勒超声对子宫肌瘤及子宫腺肌病准确性较高。子宫肌瘤是假包膜供应血液，故彩色多普勒表现枝状、半环状、团块周围星状血流图像，而子宫及团块血流不丰富；子宫腺肌瘤是由于子宫内膜侵入子宫肌层在肌层内生长所致，故彩色多普勒表现为子宫弥漫性星状血流或团块弥漫状血流9。
李丽10等利用彩超对71例子宫腺肌病住院病人诊断分析显示：子宫腺肌病诊断符合率为74．64％，合并子宫肌瘤漏诊率为15．49％，其总诊断率为90．14％，误诊为子宫肌瘤为9．86％。何立红报道彩色多普勒超声诊断符合率89．3％，彩色多普勒超声检查是目前诊断子宫腺肌病的主要方法之一，其具有无创及可重复性强的特点，可作为子宫腺肌病诊断和疗效评估的常规检查项目。
1．4 超声介入下宫腔镜术中声像图
多在B超引导下行宫腔镜子宫内膜电切术时观察其声像图，同时于切面淡粉色组织取活检行病理学检查，冯力民等报道其敏感性为63．6％，特异性为100％，阳性预测值为100％，阴性预测值为88．1％。
2 漏诊、误诊的原因分析及对策
从以上超声误诊的概况我们不难看出，易与子宫腺肌病混淆的子宫疾病主要是子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫肥大。四者在发病年龄、临床症状及超声图像均有相似之处，当然，误诊也与人为因素相关，一方面是只考虑到单一的子宫肌瘤或卵巢巧克力囊肿的诊断，而忽略了合并子宫腺肌病的存在，另一方面是对子宫腺肌病的B超表现认识不足。据此，我们可以采取以下措施提高超声诊断本病的准确率：
2．1 参考病史、症状、体征等情况：该病主要发生在生育年龄妇女，有进行性痛经及月经不调史，妇检子宫增大，质地变硬，可有压痛。无痛经仍存在子宫腺肌病的可能性；
2．2 二维腹部超声的鉴别措施
2．2．1 子宫肌瘤的鉴别：
①局限性病灶者应对结节做多切面动态观察，子宫腺肌病有经期增大经后缩小的特征，而子宫肌瘤无此变化；
②局限性子宫腺肌病多为圆形或类圆形低回声区，边界模糊不清，无包膜，回声中等偏强且不均匀，而子宫肌瘤表面有一层包膜；
③子宫腺肌病的子宫内膜线大多前移，而子宫肌瘤内膜线无固定移位，其移位的方向取决于子宫肌瘤的生长部位；
2．2．2 子宫内膜异位症：
①子宫腺肌病主要引起子宫增大，子宫内膜异位症病灶主要的卵巢、子宫直肠陷凹、子宫韧带等；
②局灶型子宫腺肌病病灶靠近浆膜层时见子宫局部隆起，病灶范围可辨，内部呈不均质的高回声；子宫内膜异位症囊肿多呈圆形、壁薄，囊内回声与囊肿形成时间长短有段，可少回声、混合型回声、实性回声；
2．2．3 与子宫肥大的鉴别：
①无痛经史，多见于经产妇及长期慢性炎症刺激。子宫腺肌病有进行性加重的痛经史，即可鉴别；
②子宫肥大显示子宫均匀增大，形态规则，子宫肌纤维增粗。但当子宫腺肌病表现为子宫均匀性增大，肌层回声稍不均匀，超声无特异性，且两者临床均可表现为月经量多，此时主要靠有无痛经史来鉴别；
③子宫肥大内膜线居中，子宫腺肌病的子宫内膜线大多前移；
2．3 阴超：对于经腹探察图像不佳者可进行经阴道超声检查，使图像质量得到较大改善；阴超对子宫大小、形态及宫壁对鉴别有一定的参考价值。子宫肌瘤与子宫腺肌病最有价值的鉴别是假包膜、界限是否清楚。
2．4 彩超：子宫肌瘤周围多见环绕血流，周边血供多于内部，周边RI也高于瘤体内部，频谱显示阻力指数均偏低；子宫腺肌病病灶区星光点、条状血流信号，周边血流分布正常，频谱显示阻力指数相对较高，经统计学处理二者差异有非常显著性意义；病变周边血流及RI值对二者的鉴别诊断有较大意义。
2．5 全面探查看清子宫、双侧附件为标准：仔细查找两侧附件及其它地方，可能存在外在性子宫内膜异位症，如卵巢巧克力囊肿等。
2．6 血清CA125：血清CA125测定对子宫腺肌病具有明显的辅助诊断价值，子宫腺肌病患者血清CA125水平较子宫肌瘤患者血清CA125水平明显增高，因此有助于子宫腺肌病和子宫肌瘤的鉴别诊断，但特异性不高，需结合B超。
参考文献
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10李丽，田德光，王永州，子宫腺肌症的超声诊断及误诊分析，中国超声诊断杂志，2000年第一卷第二期，（116）
（收稿日期：2008．5．3）
