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【摘要】 目的 回顾性分析髋臼双柱骨折患者，探讨采用单一改良K-L入路同时治疗髋臼双柱骨折方法。方法 对12例髋臼骨折的患者采用单一改良K-L入路同时治疗髋臼双柱骨折，术后功能锻炼。结果 随访6～27个月，按Matta标准评价髋臼复位质量：解剖复位7例，满意复位3例，不满意复位2例，优良率83．3％。髋关节功能参照改良的Merle d，Aubigne标准：优6例，良3例，可1例，差2例，优良率75％。结论 充分的术前计划、恰当的手术时机、充分的术野暴露以及良好的术后锻炼是治疗髋臼骨折的有效方法。
【关键词】髋臼骨折；内固定；手术入路
Surgical treatment anterior and posterior acetabular column fractures with single modified Kocher-Langenbeck（K-L） approach
ZHU Bao-lin,WANG Hong-jun,WU Yong.Department of Orthopeadics,Shuyang People’s Hospital,Jiangsu Shuyang 223600,China
【Abstract】 Objective To summarize retrospectively the clinical therapeutic and to investigate the treatment method of anterior and posterior acetabular column fractures with single modified Kocher-Langenbeck（K-L） approach.Methods From2000,12 patients with anterior and posterio acetabular column fractures were treated by single modified Kocher-Langenbeck（K-L） approach and functional exercise after operation.Results All patients were followed up ranged from 6-27 months.According to Matta’s radiographic assessment system,the curative effect was anatomical in 7 patients,imperfect in 3 and poor in 2,the excellent and good rate was 83．3%.The functional outcome was measured by the modified Merle d，Aubigne score were:excellent in 6,good in 3,fair in 1 and poor in 2,the excellent and good rate was 75%.Conclusion Abundance operation plan,correct operation time,correct operative approach and functional exercise can improve therapeutic effects in serious acetabular fractures.
【Key words】Acetabular fracture;Internal fixation;Operative approach
髋臼骨折是高能量损伤性骨折，其中最为复杂的是双柱骨折。这种骨折以往需要采用前后联合入路才能取得较好治疗效果。我们回顾分析自2000年以来我院采用单一改良K-L入路同时治疗髋臼前后柱骨折患者12例，现将结果报
告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 12例中，男7例，女5例，年龄24～57岁，平均33岁。受伤原因及分型交通事故9例，高处坠落3例。左侧10例、右侧2例，骨折移位5～35 mm。12例中分别合并有失血性休克、颅脑损伤、软组织挫裂伤、脾破裂、脂肪栓塞、坐骨神经损伤、股骨头中心脱位、后脱位、胫骨骨折等多种合并伤。手术时间：12例中,4例3～6 d手术，7例7～10 d手术，1例14 d手术。
1．2 治疗方法
1．2．1 术前准备 12例患者术前给予胫骨或股骨牵引，期间同时治疗合并伤，并完成其他术前准备。所有患者均行骨盆正位、患髋正位X线检查；闭孔和髂骨斜位因在一部分患者中难以实行，仅部分做了检查；12例行CT平扫，5例做了三维重建。
1．2．2 手术入路及骨盆模型预操作 12例均采用单一改良Kocher-Langenbeck（K-L）入路手术。术前先在骨盆模型上画出近似的髋臼骨折线，确定手术复位顺序和方法，以及内固定物类型和安放位置。
1．2．3 内固定材料和固定方法 显露骨折后，采用大复位钳、环形拉钩提拉以及骨盆复位钳加螺钉方法多能顺利复位。术中使用重建钢板固定12例，其中9例为钛合金钢板，合并使用螺钉固定4例； 合并使用钢丝固定2例。股骨大转子截骨使用松质骨螺钉固定。合并的其他部位骨折，依据不同情况同时或错开进行手术治疗。
1．3 术后处理 术后均给予维持重量的骨牵引，常规应用抗生素，2 d后拔出引流条。术后即鼓励患者做下肢肌肉的等长收缩，允许足踝关节主动活动，维持牵引下患者允许于术后3 d开始主动屈髋。视固定和骨折情况以及X线表现决定下床时间，一般3周后不负重，6周后部分负重,8周后负重行走。
2 结果
2．1 疗效 本组切口全部甲级愈合，无感染发生。随访时间6～27个月，平均14个月，按Matta标准评价髋臼复位质量：解剖复位7例，满意复位3例，不满意复位2例，优良率83．3％。髋关节功能参照改良的Merle d，Aubigne标准：优6例，良3例，可1例，差2例，优良率75％。典型病例X线片见图1～5。
2．2 并发症 坐骨神经原发损伤2例，自行恢复；创伤性关节炎2例，表现为负重活动疼痛，X线片示关节面硬化，关节间隙狭窄；异位骨化（HO）3例，均属BrookerⅠ～Ⅱ级，对功能影响不大，仅1例要求取出内固定物并松解，术后功能改善不明显；大转子截骨骨不连1例，未做处理。
3 讨论
3．1 骨折的术前计划 髋臼骨折中双柱骨折是最为严重的一型。术前牵引对于大部分髋臼骨折患者均适用，不仅能缓解股骨头的压力，而且有利于骨折和脱位的股骨头复位，尤其是不能近期手术的患者；还能暂时制动，减少患者活动和护理过程中的继发性损伤，对保护股骨头关节面更加有利。术前全面的查体和调整患者的一般状况十分必要，对术者和患者都是一种负责任的工作。术前X线片应包括骨盆正位片、患髋正位片、闭孔和髂骨斜位片，因这种患者往往较重或合并有其他伤，拍摄后两种平片有时困难，不必做为常规检查。CT检查成为必须，不仅是对X线检查的有效补充，而且还可能发现更加严重的问题，对制定术前计划十分必要[1]。三维重建不必做为常规检查，尤其是对有经验的医师，单纯从平片和CT平扫就能判断出骨折的类型和移位；因此，把髋臼的立体解剖关系时刻印在头脑中是关键和重要的；我们认为在仔细阅片并形成立体图像后，在骨盆模型上画出骨折形状并模拟手术复位和固定程序，对术中准确复位、有效固定和减少失误是很有帮助的。术前还应该详细检查和记录患者的肌力和神经情况，只看见骨折而忽视了肌力和神经情况，甚至没有记录，对于术者和患者都是灾难性的。这种记录对于患者术后的详细恢复计划和评估，最大程度地恢复他们的功能是有益的[2]。手术时机以骨折后2周内较好，短于10 d更佳。对于陈旧性骨折，如果考虑术中不能很好复位固定，宁愿选择保守治疗，尤其是横形骨折[3]。
3．2 手术入路的选择 良好的显露是复位和固定的基础。髋臼骨折的手术入路，约有K-L入路、髂腹股沟入路、髂股入路等常见入路及其联合入路和各种改良入路，以及改良的Stoppa入路、横行臀下-腹股沟入路、改良Gibson入路、延长的Henry入路、经盆腔前路微创入路等不下10余种。没有一个切口能够完全显露全部骨折，因此，大多数髋臼的双柱骨折均采用前后联合入路的方法治疗，手术的创伤大，切口出血多。我们认为，在手术入路的选择上，应该选择术者较为熟悉的切口。一般骨科医师对K-L切口较熟悉，在骨折能够解决的情况下，尽量多使用后入路。
多数学者主张在处理累及臼顶部以上的复杂骨折时，可以做大转子截骨以获得更好的显露。大转子截骨后，可以更好地显露后柱上部至坐骨大切迹、髋臼顶、髂骨翼下部和前柱的一部分，减少了臀上血管神经的张力过大造成的损伤。我们认为，目前的髋臼骨折，多数属复杂性骨折，在后壁、后柱损伤的同时，往往伴有前柱的损伤。因此，骨折类型较为复杂，骨折线较高。同时，由于髋臼骨折的精确复位要求，较好的术野显露成为基本条件。我们在髋臼双柱骨折中，全部使用了大转子截骨这一技术。前方显露至能以手触摸到髂前下棘，后方显露至坐骨结节，上方通过坐骨大切迹可以触摸到前柱。手术中并不多增加多少创伤，但是显露范围足够大，能够通过单一的K-L切口就能完成前入路的复位和固定问题，不仅减少了附加切口的可能，还缩短了手术时间，减少了出血量，复位质量也有明显提高（如图1～5）。本组中较高的复位优良率支持这种技术。但本组HO的发病率并不高，程度也不严重，可能与早期功能锻炼有关，也与较小的样本数有关。有人经过75例平均12．5年的随访研究，发现与其他入路相比，同时做大转子截骨的K-L入路中HO发病率最低为21．4％[4]。在大转子截骨方式中，有人采用松解臀中级、股外侧肌后连带颅骨形大转子的截骨，将骨片翻向前侧以获得手术显露。这样避免了切断外旋肌造成的功能丧失，还减少了HO的发生[5]。
3．3 复位固定技术问题 髋臼的解剖位置深在，附着的肌肉较多，骨折后多呈粉碎状，给复位带来较大的困难。我们的经验是：①良好的手术显露是复位和固定的根本，如同大转子截骨显露的优点，使得本组在复杂骨折中的复位率较高；同时，因在直视和触摸情况下置钉，不必担心螺钉会进入关节内，本组均一次置钉成功，减少了反复透视时间；②有时成套的骨盆复位固定器械并不比我们用惯的大巾钳好用，我们在复位时，使用大巾钳先反复提拉骨块，再钳住断端，直接加压复位，虽然一次难以奏效，松紧几次之后往往会满意复位，较之先置入螺钉，再用骨盆Farabeuf钳复位的方法省时、方便，而且，大巾钳不占用随后置入的钢板位置，便于打钉；③在坐骨结节内侧部分置入Schanz螺钉，可以轻松控制后柱，向上牵引螺钉可以复位骨折线，旋转螺钉可以纠正后柱的旋转畸形；④在脱位股骨头观察髋关节软骨面对合情况时，应使用置入股骨颈部的拔塞器，能有效复位，而不是用纱布缠住股骨颈牵拉，因其可能损伤股骨头的血供；⑤对于髋臼顶部的多枚骨折片，有时可以用良好塑形的钢板利用股骨头做模具压住即可，不必强行一一固定。
3．4 功能恢复问题 髋臼骨折肯定伴有髋关节的软骨损伤，最大限度地恢复关节功能是治疗的最终目的。我们主张早期的功能锻炼：从患者手术的创伤减轻之后即开始，即使做了下肢的骨牵引，也鼓励患者从早期的等长收缩尽快过度到屈髋锻炼。这不仅能更好地模造髋关节，还能获得较好的关节活动度，减少创伤性关节炎的发生。但是，我们不主张过早负重，毕竟这种损伤带来的股骨头坏死率较高。对于屈髋功能部分受限的患者，我们也不主张做关节的松解。因为这种障碍是骨、关节，包括HO等多方面因素造成的，单纯的松解不能起到作用。
充分的术前计划、恰当的手术时机、充分的术野暴露以及良好的术后锻炼是治疗髋臼骨折的有效方法。
参考文献
1 Borrelli J,Ricci WM,Steger-May K,et al.Postoperative radiographic assessment of acetabular fractures:a comparison of plain radiographs and CT scans.J Orthop Trauma,2005,19(5):299-304.
2 Borrelli J,Ricci WM,Angien JO,et al.Muscle strength recovery and its effects on outcome after open reduction and internal fixation of acetabular fractures.J Orthop Trauma,2006,20(6):388-395.
3 Lovric I,Jovanovic S,Leksan I,et al.Functional status of hip joint after surgical and conservative treatment of acetabular fracture.Coll Antropol,2007,31(1):285-289.
4 Triantaphillopoulos PG,Panagiotopoulos EC,Mousafiris C,et al.Long-term results in surgically treated acetabular fractures through the posterior approaches.J Trauma,2007,62(2):378-382.
5 Siebenrock KA,Gautier E,Ziran BH,et al.Trochanteric flip osteotomy for cranial extension and muscle protection in acetabular fracture fixation using a Kocher-Langenbeck approach.J Orthop Trauma,2006,20(1):52-56.
