【www.zhangdahai.com--社会实践报告】
1 病例报告� 患者男，69岁，因突发呼吸困难5 h入院。患者既往高血压病史8年，自服倍他乐克治疗，血压控制在140~150/80 mm Hg左右。否认糖尿病史和冠心病史。入院前10天因左足踝部扭伤，一直在家卧床休息。入院体检：血压95/60 mm Hg(1kPa=7．5 mm Hg)，体温36．0℃，呼吸36次/min，神志清，呼吸急促，端坐位。口唇稍紫绀，颈静脉怒张。双肺散在哮鸣音和湿罗音。心律齐，心率110次/min，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹无触痛，肝脾肋下未触及，腹水征阴性。左足踝部肿胀明显。ECG：窦速，Ⅲ导联有Q波，Ⅲ、avF导联 T波倒置，V2~V6ST段压低约0．05~0．1 mm，顺钟向转位。心肌酶谱：AST 79 U/L，LDH 1 095 U/L，Ck 238 U/L，ck-MB 53 U/L,肌钙蛋白弱阳性。血气分析：PaO262 mm Hg，PaCO233 mm Hg。入院后初步诊断：冠心病-急性非ST段抬高性心梗；急性左心衰竭；肺动脉栓塞待除外。予以吸氧、肝素抗凝、利尿、抗血小板等治疗后症状稍有缓解。入院后行床头胸片检查示：右肺纹理稀疏。超声心动图示：右心增大，肺动脉径27 mm，室间隔运动与左心室后壁呈反向运动。据此提示存在急性肺动脉栓塞(PE)。行双肺动脉增强螺旋CT检查证实右肺下动脉栓塞。最终诊断急性肺动脉栓塞，予以尿激酶120万U静脉溶栓后症状明显缓解。复查ECG示V2-V6ST段恢复至等电位线。抗凝巩固治疗1周后出院。
2 讨论�
本例患者从病史、临床表现上均属较典型的PE。造成误诊原因系心肌酶升高。一般认为PE时血清酶学改变缺乏敏感性和特异性。约15%的急性PE和85%的肺梗死患者可同时出现血清乳酸脱氢酶升高和胆红素升高，但谷草转氨酶、血磷酸肌酸激酶和羟丁酸脱氢酶正常[1]。而肌钙蛋白和CK-MB则被认为是特异性的心肌损伤指标。通常心肌酶检查对肺梗死与心肌梗死的鉴别有较大帮助。肺动脉栓塞致心肌酶升高尚未见报道。本例患者考虑系较大肺动脉分支栓塞致少量心肌坏死引起心肌酶升高。病理上少数急性PE在右心室及(或)右心房可致灶性肌浆凝集性坏死[1]。PE在临床上是误诊率较高的疾病，较易被误诊为急性心肌梗死。对二者行鉴别诊断时，除常规行心肌酶检查外，也应结合病史，临床表现和其他的辅助检查，方能提高诊断的成功率。�
参考文献
［1］ 柳志红.肺动脉栓塞.科学出版社，2004,(4)：141，32．
