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[摘要] 回顾性分析3例以消化道症状为首发表现的肺癌患者临床资料，因原发肿瘤的副癌综合征及远处转移首先引起原发灶外的症状，故肿瘤临床表现的多样化，应引起足够重视以期达到尽早确诊。
[关键词] 消化道症状；肺癌；副癌综合征；诊断
[中图分类号] R734.2[文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）04（c）-133-02
消化道症状常常是多种非消化系统疾病的首发表现，常见的疾病有肿瘤、心血管、呼吸系统及肾脏系统疾病等。本研究结合本科2009年6月～2010年7月以消化道为首发表现的3例肺癌患者进行临床分析。
1 临床资料
患者1，男，58岁。2009年6月因呃逆、恶心、呕吐半年，再发并加重1周入院。查体：体温36.8℃，脉搏78/min，血压 120/80mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，神志清，全身皮肤、巩膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，左锁骨上窝可扪及3个1 cm×1 cm×1 cm大小的包块，活动可，与周围组织界限较清楚，无压痛。心肺腹查体未见明显异常。入院后血常规检查结果大致正常；肝肾功能血脂正常；电解质：钠111 mmol/L，氯78 mmol/L，查血尿淀粉酶无异常。胃镜示：反流性食管炎，红斑渗出性胃炎并局部糜烂，十二指肠球炎。肝胆胰脾双肾输尿管B超检查未见异常。心电图正常。胸片示：考虑右下肺感染，建议复查，必要时CT扫描。入院后予以复查电解质：钠108 mmol/L，氯74 mmol/L，钙1.78 mmol/L，阴离子间隙17.73 mmol/L，二氧化碳结合力20.5 mmol/L，钾4.23 mmol/L。予以静脉补充高钠纠正电解质紊乱（据电解质情况调整每日补钠6～10 g）、护胃、制酸、抗感染等对症支持治疗后，复查电解质钠106 mmol/L，氯73 mmol/l，较前无改善。并行皮质醇节律试验及肾上腺检查，排除内分泌科疾病。肾上腺彩超示：双侧肾上腺稍大。皮质醇节律试验晚12:00为6.730 μg/L，早8:00为11.890 μg/L，可排除addison病。经反复静脉及口服补充高钠后，患者仍有顽固性低钠，钠波动为100～112 mmol/L，氯波动为69.3～78.0 mmol/L。头部CT未见明显异常。考虑是否为肿瘤所致的异位激素抗利尿激素分泌失调综合征。行肺部CT检查，结果提示：恶性肿瘤（肺癌）并右肺、纵隔增大淋巴结转移可能，食管受累。左锁骨上淋巴结针吸涂片示：左颈淋巴结转移癌（低分化，腺癌）。予以TP（多西他赛+顺铂）方案化疗等对症支持治疗2个疗程后，查血钠118 mmol/L，复查肺部CT肿瘤进一步进展，又行化疗无效，8个月后因全身衰竭而死亡。
患者2，男，74岁。2009年10月因吞咽困难伴进行性消瘦2个月余入院。查体：体温37.2℃， 脉搏72/min，血压112/64mmHg。发育正常，营养不良，自动体位，神志清，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及。双肺呼吸音清，未闻及干湿性�音。心率72/min，闻未及杂音。腹部软，无压痛，未扪及包块。入院诊断：食管癌可能。完善胃镜检查示：十二指肠球部隆起查因：囊肿？红斑性渗出性胃炎。食管黏膜中段改变，查因：外压？进而行肺部CT检查示：①左下肺不张及纵膈淋巴结转移可能性大，纵膈肿大淋巴结侵犯食管并梗阻；②左侧少量胸腔积液。建议进一步检查找出原发灶并明确病理类型，综合各项资料，考虑肺癌并转移可能性大，转移累及范围广，无手术机会，可考虑行抗肿瘤综合治疗。但患者及家属因经济困难拒绝进一步检查及治疗。
患者3，男，71岁，2010年7月因进行性食欲减退5月，伴头昏、乏力3个月入院。体查：体温36.8℃，脉搏96/min， 血压114/70mmHg。发育正常，营养不良，慢性病容，贫血貌，自动体位，神志清。全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，无皮下出血。右锁骨上可扪及2个淋巴结，分别约2.0 cm×2.5 cm、1 cm×2 cm大小，质地稍硬，活动度差，无压痛，局部皮肤无发热及橘皮样改变。睑结膜苍白，无水肿。心肺阴性，腹部无压痛，未触及包块。查血常规示：血红蛋白54 g/L，红细胞压积17.3%，平均红细胞血红蛋白浓度295 g/L。肝肾功能、电解质大致正常。患者贫血原因不明，消瘦明显，不能排除恶性肿瘤。胸片检查示：左肺肿块影：考虑周围型肺癌可能性大。胃镜示：胃黏膜苍白，未见肿瘤病变。右锁骨上肿大淋巴结穿刺活检结果：转移性低分化鳞癌。进一步完善CT检查示：左下肺占位性病变，考虑周围型肺癌可能。予以NP（长春瑞滨+顺铂）方案化疗及营养支持治疗2个疗程后，复查肺部CT肿块较前稍缩小，随访6个月，食欲、乏力症状较前稍好转，血红蛋白上升至68 g/L，CT示肺部原发病灶无明显变化。
2 讨论
肿瘤的诊断往往缺乏有效的手段，特别在临床表现不典型时往往出现误诊漏诊延误治疗。本研究中的3例肺癌患者均无明显的肺部症状，如咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、胸痛不适，均以肺外的形式表现出来。其一是肺癌细胞异常分泌的生物活性物质，作用于其他器官引起的副癌综合征[1]，如抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH），作用于肾远曲小管及集合管增强水分重吸收，尿钠排泄持续增多[2]可出现食欲不振、恶心、呕吐、呃逆等不适，常被误诊为消化道疾病，如不及时处理，后期低钠血症会引起严重的精神症状，惊厥、昏迷甚至危及生命[3]。另如分泌生长激素导致肺性肥大性骨关节病，促性腺激素致男性乳房发育以及Cushing综合征等；其二是肺癌发生远处转移引起的症状和体征，侵犯周围组织和器官引起一系列症状，如压迫食管引起的吞咽梗阻，侵犯臂丛神经时常引起上肢放射性疼痛，此时极易误诊为颈椎病、肩周炎[4-5]。以及上腔静脉受压时以面颈部肿胀、胸壁浅静脉曲张为表现的上腔静脉综合征。可见肿瘤的表现多种多样，症状复杂。为了避免误诊应予以足够重视并及早发现原发肿瘤。作为一名临床医生，应注意做到：①病史、体查要仔细全面，除了重视本系统疾病的相关检查外，亦不能忽略其他系统的相关检查，本研究中2例疾病的诊断得益于对浅表淋巴结的触诊；②要充分、全面的认识肿瘤在转移灶引起的症状，掌握其关联性；③动态观察病情变化，结合症状、体征的变化及辅助检查结果，根据蛛丝马迹，制定合理的诊断计划，找出病因，避免发生误诊漏诊。
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（收稿日期：2011-03-17）
