【www.zhangdahai.com--社会实践报告】
[摘要] 目的 评价三叶钢板治疗Pilon骨折的临床疗效。方法 分析本院自2000年3月～2007年4月收住的26例Pilon骨折患者，男19例，女7例，年龄17～68岁，平均年龄35.7岁。参照RuediAllgower骨折分型方法分类Ⅰ型6例，Ⅱ型15例；Ⅲ型5例。按AO分型，A型2例，B型14例，C型10例。其中合并脊柱骨折5例，不全瘫1例，同侧跟骨骨折2例。伤后到接受手术时间为5h～16d，平均10.8d。结果 术后随访12～30个月，踝关节功能根据Bourne标准评判，26例患者总优良率73.1％。并发症主要有：4例伤口感染，1例因伤口张力大而未闭合，2例发生踝关节创伤性关节炎。结论 临床治疗效果与骨折类型以及治疗方法有关，运用三叶钢板治疗Pilon骨折可取得较为满意的疗效。
[关键词] Pilon骨折；内固定；三叶钢板
[中图分类号] R683 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701（2009）12-55-02
Pilon骨折为胫骨远端干骺端累及关节面骨折，通常伴有严重的软组织损伤，约占胫骨骨折的7%~10%[1]。因其治疗难度较大及后遗症较多，逐渐被广大骨科医生所重视。我院骨科自2003年3月～2007年4月采用三叶钢板治疗34例Pilon骨折患者，其中完整随访资料的26例。疗效满意。
1资料与方法
1.1一般资料
本组26例均为单侧胫骨Pilon骨折。男19例，女7例，年龄17～68岁，平均年龄35.7岁。其中高处坠落伤14例，交通事故伤9例，重物击打伤2例，运动中摔伤1例。开放性骨折9例，闭合性17例。参照RuediAllgower骨折分型方法分类[2]。Ⅰ型6例，Ⅱ型15例；Ⅲ型5例。按AO分型，A型2例，B型14例，C型10例。其中合并脊柱骨折5例，不全瘫1例，同侧跟骨骨折2例。伤后到接受手术时间为5h～16d，平均10.8d。
1.2手术方法
手术在连续硬膜外麻醉下进行。本组病例均采用踝前内侧切口及腓骨后外侧纵行切口，两切口相距至少在7.5 cm以上。先作腓骨后外侧纵行切口，复位后用1/3管形钢板固定，以帮助恢复胫骨远端长度。再作胫骨下1/3前内侧切口，沿内踝前缘距胫骨嵴外侧1cm，由远端向近端作前内侧直切口，直达骨膜，不作皮下分离，充分暴露骨折端与踝关节面，抬高塌陷之胫骨远端关节面，在塌陷的地方用直径1.5mm克氏针插入撬拔复位，有前后踝骨折时据术中具体情况切开关节囊，直视下整复胫骨关节面，术中还应在X线透视下了解关节面复位情况；恢复胫骨远端长度，使其解剖对位，并用克氏针临时固定。在关节面与骨干之间的干骺端缺损处视情况植入髂骨，以消灭骨质缺损。距骨顶为胫骨关节面复位的参照物，C型臂透视下复位满意后，将三叶钢板置于胫骨前内侧固定，粉碎严重下胫腓关节不稳定的加用克氏针或螺钉固定下胫腓关节，并常规放置引流管或半管引流。本组7例均首先行跟骨骨牵引及消肿抗炎对症治疗。待踝部肿胀部分消退、水泡消失后再行切开复位内固定术，4例Ⅲ型均行植骨术（1例异体人工骨植骨，3例取自体髂骨植骨），2例合并跟骨骨折均同时行异型钢板内固定。
1.3术后处理
术后无需石膏固定，切口内放置引流管，2～3d后拔除引流管，活动足趾及踝关节以利消肿。术后常规使用抗生素3d预防切口感染。7d后在踝关节CPM上开始踝关节的被动训练。根据患者的不同情况调节角度大小，调节范围跖屈为0°～60°、背伸为0°～30°。速度调节从小到大，逐渐加速，以患者能承受为限。根据病情需要设置具体训练时间，一般为30～60 min，2～3次/d，在术后2周达踝关节活动的最大幅度。训练期间一定要加强踝关节主动功
能锻炼。术后12～14周开始逐步负重行走。
2结果
本组26例随访时间12～30个月，平均16周。没有发生内固定物断裂、螺丝钉进入关节间隙等并发症，骨折愈合时间11～26周。有2例术后出现伤口浅表感染，经换药后愈合。2例发生深部感染，均出现在Ⅲ型开放骨折伤口污染严重者。1例因伤口张力大而未闭合，术后2周行植皮术，伤口愈合。2例发生踝关节严重创伤性关节炎（Ⅲ型骨折），其中1例同时伴有踝关节强直。踝关节功能根据Bourne标准[3]评分，其中优11例，良8例，可5例，差2例。优良率为73.1％。
3讨论
Pilon骨折最常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔时。胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。两种不同的损伤机制导致Pilon骨折，其预后亦不同[2]。若暴力为高能量暴力，可造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分同时有腓骨骨折，预后不佳，主要见于高处坠落、车祸；而低能量的扭转暴力使胫骨远端骨折呈螺旋形，关节面破坏较轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，多见于滑雪或绊脚前摔，预后较好。另外，损伤时足的位置与骨折的类型密切相关。
由于Pilon骨折涉及胫骨下端关节面，并常常合并严重的软组织损伤，不恰当的处理将导致骨髓炎、骨折延迟愈合、畸形愈合及关节僵硬。除对骨折移位不明显或关节囊保持完整、无明显脱位、保留关节面正常解剖形态的严重粉碎性骨折、以及全身情况差的患者予以保守治疗外，骨折明显移位或嵌插、缺损，伴有血管、神经损伤，轴向对线不良，关节间隙改变＞2mm者，手法复位难以依靠关节囊和韧带进行精确复位，均须积极进行手术治疗[4]。Ruedi提出对Pilon骨折手术的4条经典临床治疗原则[2]：（1）腓骨长度的恢复；（2）胫骨关节面的解剖重建；（3）干骺端骨缺损植骨；（4）胫骨支持内固定。目前在临床上具有极大的实用价值。方法最为常见的有螺钉固定、T型钢板或三叶钢板固定、环状外固定架和经足外固定架等，其临床报道各有自己的优缺点。
本组采用三叶钢板内固定，2例发生深部感染者均出现在Ⅲ型开放骨折，这可能与创面污染程度严重及清创不彻底有关。2例严重创伤性关节炎可能与胫骨远端关节面损伤严重、术后关节面复位欠平整及局部组织的出血、机化、瘢痕粘连有关。因此，手术应严格遵循治疗原则，而且对于不同的病例，一定要遵循个性化治疗方案，做到开放骨折彻底清创缝合，手术时机适当可靠，关节面解剖复位良好，内固定坚强确切，早期应用CPM加强功能训练，坚持早活动、晚负重的功能锻炼原则。开放性骨折术后常规放置负压引流管24～48h是减少Pilon骨折并发症，提高其治疗效果的关键所在。关于手术时机的选择，根据笔者的临床体会，开放性骨折伤口污染、伴有压缩骨缺损、软骨面碎裂等应早期处理，争取在8h内真皮发生水肿前实施手术。术后有利于周围软组织和骨性组织的血供早期恢复和静脉血液回流通畅，避免皮肤坏死及肿胀加剧。对于闭合性骨折，应在肢体肿胀消退之后再行手术治疗。本组患者受伤距手术时间5h～16d不等。
总之，笔者采用三叶钢板进行坚强的内固定方法，临床结果证实，其能够有效地恢复肢体的长度，并达到关节内骨折的解剖复位，临床疗效显著。笔者体会，三叶钢板具有以下优点：（1）体积较小，对软组织有干扰亦较小，对手术切开的愈合有利；（2）钢板下端为三叶状，能多方向行干骺端骨折的内固定，对关节面的复位固定有利。
此外，笔者认为术前正确的分析及制定相应的治疗方案，术中精细的操作，术后注意防治并发症，每一步都要做到心中有数，为患者提供“个性化”的治疗，才会使Pilon骨折患者的治疗效果得到患者和临床医生的一致满意。
[参考文献]
[1] Teeny SM， Wiss DA. Open reduction and in teral fixation of tibial plafond fractures. Varlables contributing to poor results and complications[J]. Clin Orthop，1993，292：108-117.
[2] Boer PD， Metcalfe R．Pilon fractures of the tibia[J]. Current Orthopaedics，2003，17（3）：190-199.
[3] 卢世壁，译. 坎贝尔骨科手术学[M]. 第9版. 济南：山东科学技术出版社，2001：2009-2010.
[4] 沈洪兴，张春才. 胫骨Pilon骨折的治疗进展[J]. 中华骨科杂志，2002， 22（8）：505-507.
（收稿日期：2009-03-14）
