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【摘要】 目的 脑室腹腔分流术后再发脑积水手术治疗经验。方法 12例脑室腹腔分流术后出现脑积水，进行再次脑室腹腔分流方法。结果 12例患者脑室有不同程度缩小。结论 脑室腹腔分流术后并发症较多，如引流管梗阻，引流过度、感染、出血等。
【关键词】 脑积水；脑室-腹腔分流术
脑积水可由许多原因引起，常需要进行分流手术，其手术方法有多种多样，目前国内外采用最多的方式仍为脑室腹腔（VP）分流术,但术后并发症较多，如引流管梗阻、引流过度、感染、出血等。笔者就VP分流术后梗阻原因与再手术进行讨论分析。
1 资料与分析
1996年5月至2008年5月行VP分流术125例，有12例VP分流术后因引流管梗阻进行了再手术，占本组病例的9.6%。首次VP分流至再手术时间为1个月~6年，其中男8例，女4例，年龄22~63岁。按病因学分为脑瘤术后脑积水4例，外伤后脑积水4例，蛛网膜下腔出血和脑室内出血各2例。临床及头颅MRI检查均确认为脑积水复发，除2例仅将脑室端引流管堵塞物取出冲洗干净复位外，5例再次进行VP手术，手术发现脑室端梗阻4例，腹腔端梗阻2例。
2 结果
本组12例VP分流术后再手术均未发生颅内感染，11例再手术后临床症状改善，头颅CT或MRI检查显示脑室有不同程度缩小，有1例再手术后发生脑室内出血导致病情加重，家属拒绝进一步处理，自动出院，出院后死亡。
3 讨论
脑积水为神经外科常见疾病，广大基层医院都能开展VP分流术治疗脑积水，因VP分流术并发症多易导致分流失败，再手术率可达28%~58%，其中分流管梗阻最为常见，占再手术的83%。为此，如何预防VP分流术后引流梗阻就成为神经外科探讨的重要课题。
一般认为，分流管梗阻多与脑脊液蛋白质成份增高、细胞总数增高、引流管安放位置不当、引流管自腹腔脱出、引流管老化、变性、强直等因素有关。CSF中蛋白质成份超过5 g/L，发生堵管的机会明显增加。常文海［1］以为，引流管梗阻还与引流管在脑室内所处位置有关，引流管尖端位于侧脑室三角区堵塞占48.6%,位于侧脑室体部占36.4%，位于侧脑室额角占22.7%。笔者近年来也多采用经额角穿刺置管手术，除上述有引流管堵塞率低的优点外，还发现体位简单、操作方便、易穿中脑室，术后不易发生CSF外漏等优点。引流管堵塞还同引流管本身的结构功能和手术方式有关，鉴于在正常生理情况下，CSF的循环呈持续性，因而采用腹腔端开放式VP引流术，其腹腔端引流管内径为0.51 mm，呈持续引流状态，发现管腔堵塞率明显低于常规VP分流术：①开放性VP分流术达到持续引流，可纠正CSF处于静止状态，促进蛋白和细胞成份持续运转;而当CSF处于静止状态时，其蛋白和细胞成份可沉积黏附在引流管上而导致引流管堵塞；②CSF的持续小量引流可预防瓣膜分流可能发生的突然大量CSF引流，因为突然大量CSF引流可能改变CSF循环途径，导致蛛网膜下腔的CSF逆流致脑室和引流管装置内而促成引流管堵塞；③具有瓣膜引流管装置涵盖有CSF循环的机械屏障，成为细菌滋生地，可导致引流管堵塞，而开放性VP分流管在脑室和腹腔端之间只有一处连接，无其他CSF循环障碍物，从而减少了引流管堵塞的机会。余定康［2］认为，手术时机选择不当也可导致引流管梗阻。如脑室内出血后期发生交通性脑积水，即外引流后2~3周行VP分流术，虽有多例成功报告，但本组2例脑室内出血，外引流后18 d行VP分流失败。当时将引流管脑室端拔出，发现引流管孔为大量血肿液化后的絮状物所堵塞，虽经冲洗处理复位仍未成功，以后到外院再次行VP手术。笔者认为，对脑室内出血伴脑积水病例，可适当延长外引流术时间，VP分流术1个月做为好。
大部分分流术后并发症都直接或间接与引流管的动力学作用选择不当有关。笔者在实践中体会到，引流管类型的选择极为重要，选择不当可导致术后引流不畅，其结果与其他原因导致的引流管梗阻相类同。对引流管的选择，以下3条意见可供参考：①根据临床经验，对于较大儿童和成年人，主要采用中压管；②根据腰穿所测CSF压力在140 mm H2O以上采用中压管，反之则采用低压管；③术中根据脑室内压力高低选择，压力在75~110 mm H2O选择高压管，在40~76 mm H2O选择低压管，在0~10 mm H2O选择低压管［3］。
本组1例丘脑肿瘤伴脑积水，8年前在外院行了VP分流手术和伽玛刀治疗，因脑积水复发住入本院，拟再次行VP分流手术，术中取出原脑室端引流管时，发现有一定阻力，经缓慢轻柔取出引流管后，再次VP分流术顺利，手术当晚出现病情加重，复查头颅CT发现脑室内出血，家属拒绝进一步处理，自动出院。由此可见对VP分流术后时间过长，脑积水复发者再手术，由于引流管老化、变性、强直，以及血管组织的长入，取管时有一定难度，可能引起引流管断裂，重者可引起脑室内出血危及生命，可以不取出原引流系统，改行对侧VP分流更为安全。
总之，VP分流术并发症多，引流管梗阻更为常见，为预防和减少引流管梗阻，注意手术时机、引流管的选择、引流管安放的位置和深度以及术前对CSF蛋白和细胞成份增高者作相应处理，而后才手术等，对预防引流管梗阻都具有一定的作用。
参 考 文 献
［1］ 常文海，姬馨彤，张俊杰,等.脑积水分流术分流管近端位置与疗效.中华神经外科杂志，2004，20：482.
［2］ 余定庸，唐文国，罗红国,等.脑室内出血外引流治疗初步探讨.中国煤炭工业医学杂志，2003，6：947.
［3］ 黄绳跃，王开宇，黄克清.脑室-腹腔分流术治疗脑积水.中华神经外科杂志，1999，15：385-386.
