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[摘要] 目的 探讨麻疹合并喉炎行气管切开术后对呼吸道管理的效果,以达到缩短病程,减少病发症的目的。方法 对1998年4月～2007年6月在我科住院的863例麻疹患者中合并喉炎的27例患者行气管切开术后密切观察病情变化、采取呼吸道隔离、进行规范的套管护理、选择科学的呼吸道湿化剂、氧疗、健康教育和出院指导。结果 27例患者行气管切开术后未出现并发症,均痊愈出院,抢救成功率达100%。结论 麻疹合并喉炎行气管切开后进行规范的呼吸道管理,做好消毒隔离及健康指导,能防止交叉感染,减少并发症,缩短病程,提高抢救成功率。
[关键词] 麻疹合并喉炎;气管切开;呼吸道管理;隔离;氧疗
[中图分类号] R473[中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-145-02
麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。并发喉炎率为1%～4%,如不及时抢救可因窒息致死[1]。我院传染科1998年4月～2007年6月共收治麻疹患者863例,并发喉炎行气管切开者27例,现将27例患者行气管切开后的呼吸道管理体会报告如下。
1临床资料
27例患者中男性19例,女性8例。最大年龄34岁,最小9个月,平均18.5岁。气管切开后平均住院天数30d,27例均痊愈出院,治疗成功率达100%。
2呼吸道管理体会
2.1正确的体位
为了减轻气管套管下端压迫,损伤气管内壁,并防止胃内容物反流引起吸入性肺炎,患者应取半卧位,颈下略垫高,使颈伸展。
2.2随时观察患者的神志、面色的变化以及胸腹部起伏情况
发现异常及时寻找原因予以排除。
2.3套管的管理
2.3.1 气管套管要固定牢固。套管系带松紧度要适宜,太紧压迫颈部血管,太松套管容易脱出,其松紧以恰能插入一指为度[2]。
2.3.2内套管于手术后的前3d每6小时取出清洗并消毒1次,痰多时,1h清洗消毒1次,因为前3d患者喉头分泌物较多,勤取出清洗以免粘稠的痰液阻塞内套管,以后则每12小时取出清洗消毒1次即可,并注意内套管离外套管的时间不要过长,以防外套管阻塞。
2.3.3内套管外口以0.45%无菌盐水纱布覆盖,既可起到防止外界尘埃进入气管作用,又可减少呼吸道水分大量丢失的作用。
2.3.4拔管前要做好拔管试验,对配有套管外囊的,可先将气囊放气,试堵内套管管口,逐步由堵1/3、1/2至全管。堵管期间密切观察病人的呼吸情况,若出现呼吸困难、病人不能耐受应及时去除栓子。一般全堵管24～48h后病人活动、睡眠均无呼吸困难,即可拔管[2]。
2.4呼吸道的湿化
气管切开后呼吸道湿化、加温作用丧失,加之气管通过套管与外界相通导致出入水量负平衡,使呼吸道分泌物干燥结痂,绒毛运动减弱或消失而产生呼吸道阻塞。而湿化充分时,即使是没有咳嗽反射的昏迷患者,也可靠活跃的绒毛运动和积极的呼吸道吸引来保证有效呼吸道分泌物引流[3]。因此,湿化疗法是气管切开患者治疗中保持呼吸道通畅的重要措施。
2.4.1湿化的方法(1)雾化吸入。雾化吸入是利用气流或超声波声能转化为动力将湿化液撞击成微粒悬浮于气流中进入呼吸道,用以治疗呼吸道炎症,稀释痰液,促进排痰。但是,较长时间的雾化可使患者血气分压下降[4]。为了避免麻疹合并心衰,合并肺炎患者及血气分压低的患者雾化后缺氧,在雾化吸入前我们先给予高流量的氧气吸入,再给予短时间、小雾量、间歇雾化吸入。每2小时雾化吸入10min,效果满意。(2)气管滴药。选用剪去针头的无菌硅胶头皮针管固定于气管内套管的侧壁,插入深度为6～8cm,小儿插入深度酌减,湿化液通过头皮针管缓慢间歇滴入气管。每20分钟滴注2mL,速度不宜过快,以免引起呛咳。
2.4.2选择适合的湿化剂以往的护理方法是将药物加入生理盐水中进行湿化。但据有关文献报道,无菌蒸馏水和0.45%的盐水湿化效果优于等渗盐水。因为生理盐水进入支气管肺内水分蒸发快,盐分流积在肺泡支气管形成高渗状态,引起支气管肺水肿,不利于气体交换。而0.45%的盐水吸入后在气道内再浓缩,使之接近生理盐水,对气道无刺激作用,我院常用0.45%的盐水内加庆大霉素、α-糜蛋白酶、地塞米松或布地奈德加特布他林作雾化吸入,患者易于接受,疗效较好。无菌蒸馏属于低渗液体,刺激性强,多用于吸痰前的气管滴注,使之诱发咳嗽,促进排痰,减少气道阻力。
2.4.3湿化液的温度与量 湿化液温度应保持在33℃左右,气管切开患者每日由呼吸道丢失水分约180～200mL,湿化量应高于正常需要量,以200～220mL为宜。
2.5保证有效痰液引流,以保持呼吸道通畅
气管切开患者呼吸道分泌物较多,如果不注意痰液引流就会阻塞呼吸道,有效的痰液引流应先通过气管滴药或雾化吸入将药物吸入支气管肺内,起到溶解、稀释干燥痰液及消炎的作用,使粘痰变稀易出吸出,常用α-糜蛋白酶、地塞米松、庆大霉素,注意药物吸入与拍背相结合,拍背能使药物与粘痰充分接触后发挥药效。
2.5.2如果患者无力咳嗽或昏迷患者咳嗽反射消失,用上述方法仍不能有效排痰,我们给予吸痰。吸痰时,要注意先吸净痰液,再翻身,翻身后叩击背部,使痰液引流。
2.6做好消毒隔离,防止医源性呼吸道感染
2.6.1此类患者行呼吸道隔离,病室内应空气流通,室温保持在18～20℃适当避光,并保证每日用紫外线照射60min,减少细菌繁殖,减少感染机会,紫外线照射时注意保护患者的眼睛及皮肤。
2.6.2吸痰时应注意严格无菌操作,吸痰用具专用,吸痰管每日更换,严防交叉感染。
2.6.3减少咽喉部分泌物漏入气管。由于气管切开的危重患者上呼吸道内存有大量细菌。因此患者极易发生口腔炎及口腔溃疡,如果发生口腔溃疡,先用利多卡因涂患处镇痛,再用3%双氧水清洗溃疡面,并将覆盖在溃疡面的假膜全部拭净,再用生理盐水清洗口腔,清洗完毕将思密达粉覆盖于患处。涂药时先用消毒干棉球塞住腮腺管口和颌下腺管口处,隔断唾液,延长药物在溃疡留存时间,使药物充分吸收,涂药后嘱患儿闭口10min,再取出棉球。涂药30min内嘱患者家属勿让患者进水进食。30min后如果饮水进食宜温凉,采用这种方法做口腔溃疡患者的护理,患者的溃疡面恢复较快。从而也缩短了患者的病程。因为思密达具有刺激黏膜蛋白的分泌并与黏膜蛋白结合保护黏膜,增强黏膜的屏障作用,防止多种化学物质和各种病原菌及毒素对黏膜的损伤,促进损伤黏膜上皮细胞的修复和再生[5]。内套管要严格消毒,更换内套管前必须充分吸引出其周围分泌物,以免含菌渗出物漏入下呼吸道诱发肺炎。
2.7作好健康教育
2.7.1指导进食低钠、低糖、高蛋白、高维生素饮食,并多食绿叶蔬菜和水果等易消化的食物[6],禁食辛辣及高热食物。保持床单整洁,皮肤清洁、干燥。经常变换体位,防止压疮、防止口腔细菌感染,用生理盐水清洁口腔。使患者尽快恢复呼吸功能,预防肺不张等并发症的发生。手术后第2天开始指导患者深吸气,做腹式呼吸,成人则鼓励其咳嗽,小儿则刺激其咳嗽。
2.7.2出院指导:患者出院后需注意休息,避免剧烈活动,近期勿患感冒等呼吸系统疾病,使气管得到充分修复。
[参考文献]
[1] 彭文伟. 传染病学[M]. 北京:人民出版社,2004:85-86.
[2] 周秀华,张静. 急危重症护理学[M]. 北京:人民卫生出版社,2006:192.
[3] 史继学,李树捷,秦秀香. 急诊护理学[M]. 北京:中国古籍出版社,1998:199.
[4] 赵勇. 呼吸系统疾病几个易被忽视的护理问题[J]. 护士进修杂志,1995,22(10):30.
[5] 徐峰,余文华. 思密达与维生素E治疗小儿口腔溃疡[J]. 医药导报,2002,21(3):167.
[6] 崔焱. 护理学基础[M]. 第5版. 北京:人民卫生出版社,2005:128.
(收稿日期:2009-03-11)
