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甲状腺次全切除术是临床上较常用的手术方式。要提高手术的治疗效果、减少并发症,仍需要外科医生积累更多的经验。2007年1月至2009年6月本院采用颈部小切口甲状腺切除术治疗甲状腺疾病患者47例,对其临床资料进行回顾性分析,现报告如下。
1 临床资料
1.1 临床资料 本组47例,男16例,女31例。年龄19~67岁。原发性甲状腺机能亢进症(甲亢)14例,继发性甲亢12例,结节性甲状腺肿9例,弥漫性甲状腺肿6例,甲状腺瘤6例。发病至手术时间8个月~6年。甲状腺二次手术16例:继发性甲亢4例,结节性甲状腺肿6例,甲状腺瘤6例,全部病例均经病理检查确诊。
1.2 临床表现 甲亢病例均有明显的甲亢表现,甲状腺Ⅲ度肿大2例,Ⅰ~Ⅱ度肿大36例,术前合并甲亢性心脏病者1例,糖尿病者2例。
2 方法及结果
2.1 手术方法 全部病例均行双侧甲状腺次全切除术。术前晚给地西泮使患者安静入眠,进入手术室即给冬眠工号,减轻患者紧张情绪,使术中血压保持比较稳定。术后常规需服卢戈氏液14 d,改为术后服5 d停用,未见不良反应。本组均采用全身麻醉行小切口手术,切口选择在腺体的中部(或稍偏上)使整个腺叶获得满意的显露。电刀止血,横断颈前肌不作束状结扎。贴近腺叶处理血管,腺背侧部分过深则可避免损伤。残留腺的恒量用模拟称量法,使残腺量较准确,切除腺体时压迫止血,以气管为支点适当用手指压迫同时缝合残腺。
2.2 结果 本组无手术死亡及甲状腺危象发生。总的并发症2例,均为二次手术发生。1例为暂时性甲状旁腺功能低下,术后5 d恢复正常,1例为喉上神经损伤,术后3个月恢复功能,其余均效果满意。本组随访6~18个月,未见复发,手术效果满意。
3 讨论
3.1 甲状腺疾病是外科常见多发疾病,由于腺体被大部分游离,腺体背面及气管、食管沟常常被显露,切除腺叶时不利于旁腺与喉返神经的保护,容易伤及喉返神经或将旁腺一并切除[1],造成术后出现声音嘶哑、手足抽搐等并发症。
3.2 熟练掌握甲状腺的解剖就能避免和减少并发症发生,而通过手术方法的技巧也可避免一些不必要的损伤。笔者采用术中行包膜内结扎甲状腺下动脉分支,术中不分离下动脉,也不显露喉返神经,从而避开了喉返神经的易损伤区,避免了因解剖结扎甲状腺下动脉而造成的粘连或瘢痕形成而导致迟发性声带麻痹。同样,由于上下两对甲状旁腺的血供主要来源于甲状腺下动脉或甲状腺上下动脉的吻合弓。双侧甲状腺次全切除术时,双侧甲状腺上动脉常规均行结扎,如果甲状腺下动脉主干再结扎,极易造成甲状旁腺缺血坏死,导致永久性甲状旁腺功能低下[2]。笔者保留甲状腺下动脉主干,其保留部分甲状腺血供得以保证,从而防止了术后甲低并发症的发生。因不解剖气管食管沟,减少了手术刺激,降低了手术难度,缩短了手术时间,使手术后的其他并发症亦相应减少。
3.3 危象发生原因及预防 用复方芦戈液加心得安做术前准备,术后无论象发生率仅。以往有学者认为系手术时过度甲状腺危象挤压甲状腺组织,促使大量甲状腺素突然入血的结果。近年来的观点认为:甲状腺危象是由于肾上腺皮质激素分泌不足所引起的。其机制是:甲亢时肾上腺皮质激素的合成、分泌及分解代谢加速,久之使患者肾上腺皮质功能减退,而手术创伤及疼痛刺激均可使肾上腺皮质激素应激性增多而诱发甲状腺危象发生[3]。
3.4 关于二次手术 甲状腺手术后颈部出现复发性肿块时,二次手术的难度增大,易出现手术并发症,本组病例中2例术后并发症均是二次手术的病例,这与首次手术方式、相隔时间长、二次手术分离面大有密切关系。
3.5 切口愈合好,减少手术的创伤。小切口甲状腺切除术切口小,仅3~5 cm,术毕采用皮肤缝合器缝合切口或行皮内缝合,使切口瘢痕变短变小;不横断肌前肌群,避免了横断肌前肌群后的再缝合而形成的切口不平整;不横断颈前静脉,术后切口水肿明显减轻;不横断肌前肌群及颈前静脉,使术后因横断肌前肌群而引起的术后出血并发症减少;手术时间较短;术后无并发症[4]。提示小切口甲状腺切除术临床效果好、安全可行、创伤小,可有效防止并发症的发生。
参 考 文 献
[1] 黄家驷.外科学.人民卫生出版社,1986:815.
[2] 王健,左右清.中国现代外科杂志,2000,4(2):106.
[3] 蔺瑞银,邓震球,王志斌.低位小切口甲状腺手术16例分析.河南肿瘤学杂志,2003,9(6):34.
[4] 姚榛祥.重视甲状腺切除术的并发症.中国普通外科杂志,2005,14(9):641643.
