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【摘要】 目的 探讨微创多靶点清除术治疗重型脑出血的疗效。方法 将重型脑出血患者50例随机分为内科保守治疗组 (I组)10例，多靶点微创术组(Ⅱ组)20例，单靶点组(Ⅲ组) 20例，对比3组间的治疗效果。结果 3组患者临床疗效比较,多靶点组总有效率明显较其余2组提高(P6.5 cm，选2个点穿刺，血肿最大层面中心点前后各一点，间距>2.5 cm，破人侧脑室者同时行单侧或双脑室穿刺引流，据血肿部位患者取仰卧位或侧卧位，常规备皮、消毒、铺巾，2％利多卡因5 ml局部麻醉，将针钻一体的钻杆尾固定在电钻上，在电钻驱动下钻透颅骨及透过硬脑膜后，卸除电钻，无菌操作针钻一体送入血肿中心，退下针芯，即见陈旧性血液流出。盖上针帽，侧孔接引流管，用20 ml注射器抽吸血肿。并用冰生理盐水缓慢注人并等量吸出，如此反复冲洗。至冲洗液颜色较淡为止。首次清除血肿量在30 ml～50 ml，引流管连接无菌引流袋并夹闭，如无活动性出血可经引流管向血肿腔内注入含尿激酶2万U的生理盐水3 ml，使血肿的固态部分液化。保留2～4 h后开放引流，以后每天冲洗2～4次，术后第7天复查头颅CT，至血肿清除或引流液变清可拔除引流管，置管时间一般不超过7 天。脑室引流一般常规按前角穿侧，穿刺点在眉心上8 cm中线旁开2～2.5 cm，局麻后，使用YL-1型一次性血肿穿刺针，进针穿刺方向指向两侧外耳道假想连线的中点，进针5-6 cm时到达脑室内，穿刺针在颅骨上自锁固定，拔出针芯即有陈旧性血性脑脊液流出，接着用生理盐水冲洗，置换脑室内血凝块，外接无菌引流袋，并置于床边输液架上，引流袋入口高于穿刺点10～15 cm。同时给予脱水、控制血压、预防并发症、保持呼吸道通畅等治疗。术中注意避免再出血，疑有再出血时及时复查CT以指导进一步处置。
1.2.3 Ⅲ组 以血肿最大层面为中心微创穿刺清除点，单针穿刺治疗。
以上两手术组患者均于发病后常规检测血压、呼吸、心率等生命体征，应用20%甘露醇脱水降颅压、止血、检测血压、控制感染、应用制酸剂、脑保护剂、维持水电解质平衡等内科治疗。
1.3 疗效判定疗效评定 参照中华医学会全国第四次脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准判断3周内临床疗效，随诊3个月，生存质量评定采用ADL评定法：ADL 1 为完全恢复日常生活；ADL 2为部分恢复日常生活；ADL 3为生活需要他人帮助，但可扶杖行走；ADL 4为卧床不起，但意识清醒；ADL 5为植物生存状态。血肿基本清除率(7 d复查CT)为拔除穿刺针前复查头部CT以了解血肿残留情况，≤25%为基本清除，26%～50%为大部清除，51%～75%为部分清除，>76%为少量清除或末清除。
1.4 统计学方法 采用SPSS 11.5软件包进行数据进行统计分析，实验数据以均数±标准差(x±s)表示。均数的比较采用t检验；率的比较采用χ2检验，P 脑出血微创血肿穿刺术已在临床中广泛应用，此技术采用微创CT导向立体定向多靶点脑内血肿抽吸治疗重症脑出血患者，不仅操作简单，而且创伤轻微、定位准确，可在局麻下进行手术。而传统的外科手术开颅血肿清除术，虽然清除了血肿病灶，但由于创伤大，特别是重要功能区的血肿清除创伤危险更大，是外科病死率、致残率居高不下的原因。另外，由于患者多为年老体弱者，器官功能低下，术后和长期卧床并发症高亦是外科治疗效差的原因，因此难以被患者家属接受［3］。相比我们采用的微创穿刺抽吸引流术之所以有效而被广泛推广应用与以下几方面有关：①抽吸引流可以达到排出血肿，解除血肿压迫的作用；②抽吸引流可以排出脑室积血，阻断脑出血颅压增高所致的恶性循环，从而解除影响脑出血预后的最主要因素;③损伤小，安全，术后脑损伤及脑水肿反应轻，相对副作用小。因此微创多靶点穿刺手术通过双靶点间的对口冲洗、通畅引流可以加快血肿的清除，其能有效清除血肿，达到减轻颅内高压的作用。研究观察多数患者在拔针前可以基本清除血肿，相对于单靶点穿刺术具有快速降颅压、置管时间短的特点，且并不增加再出血风险，单靶点穿刺术之所以在应用中受到一定限制是因为脑出血量较大时，单针穿刺引流仍有一定的局限性，单靶点穿刺术对于出血量>50 ml或破入脑室者的血肿清除，犹如杯水车薪，很难在较短的时间内有效清除血肿［4］，且往往不易充分引流，这是由于脑内血肿密度不均匀，但大部分血肿仍为液态或半胶冻状态，特别是不规则形血肿，设置一个靶点引流后血肿并不立即缩小，而多靶点引流后可迅速排出血肿［5］。故我们对一部分出血量大的、特别是不规则的出血的患者多采用多靶点穿刺引流，取得了良好的效果。内科保守治疗则适用于出血量少、病情相对较轻，意识清醒的患者，而对于出血量大的患者往往疗效差。本研究表明，多靶点与单靶点血肿抽吸7 d内血肿基本清除率分别为85%、55%，2组比较差异有统计学意义（P
