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【摘要】眼球破裂伤是眼外伤中的重症,是致盲的主要原因。常见于角巩膜缘处，而后部巩膜破裂，常不易发现。对眼球破裂伤处理我们对于不同破裂位置，不同损伤程度仔细检查、正确手术，尽最大努力挽救部分有用视力，保留眼球形态。就我科收治的46例眼球破裂伤应用现代眼科技术修复方法取得较好疗效。
【关键词】 眼球破裂;修复疗法;疗效观察
1 临床资料
眼球破裂伤46例46眼：男30例，女16例。年龄16～50岁,平均25岁。职业：工人17例，农民9例，学生5例，其他职业15例。致伤原因：外物击伤(拳击、撞伤)17例，爆炸伤9例，锐器刺伤7例，车祸伤13例。均为单眼破裂伤，创口长度在5～20 mm，平均长度为17.8 mm。单纯巩膜创口15例；巩膜、角膜复合创口20例；单纯角膜伤口11例。46例均有不同程度的前房出血。有葡萄膜脱出30例，晶状体脱出9例，玻璃体脱出26例，4例大量玻璃体积血，视网膜破裂的8例。视力情况：入院时无光感的24例；光感到指数的18例；指数到0.05的2例；0.05～0.1的2例。就诊时间0.5～48(平均7.5)h。手术均应在严密消毒的手术室内的显微镜下进行。外伤眼常规术前消毒、铺巾，注意避免对眼球施加任何外力以免加重前房消失、组织脱出及嵌顿。进行局部浸润麻醉后，放减张开睑器，用大量1：50的妥布霉素生理盐水溶液反复仔细冲洗术眼3遍。根据眼球裂伤的部位，分3类进行手术：①角膜巩膜复合伤的处理，缝合以先角巩膜缘伤口，再角膜伤口，再巩膜伤口的顺序进行。缝合角巩膜缘及巩膜时应尽量对位，用10-0尼龙线，张力不应过大，以免错位。缝合角膜使用10-0尼龙缝线间断缝合，进针深度达到角膜厚度的3/4。若伤口经过角膜中央部位时，应避开视轴缝合，缝线与创缘的距离为0.75～1 mm；伤口在角膜周边时，缝线与创缘的距离为1.0～1.5 mm。打结后将结埋入角膜实质层内，完毕后向前房内注入消毒空气泡，使前房形成;②单纯巩膜裂伤时使用10-0尼龙缝线严密对位缝合巩膜，深度为巩膜的4/5，采用间断缝合，针距相等，张力适中，缝合过程中，应用粘弹剂维持操作空间，保护创口组织。与角膜缘垂直的创口应注意直肌的附着点和直肌的下方，创口往往延伸到此处。隐匿性巩膜裂伤均有球结膜下血肿，应从结膜水肿的边缘切开结膜，发现巩膜创口后先清除玻璃体，恢复葡萄膜，然后缝合巩膜，切不可盲目扩大结膜切口，以免在眼内压的作用下更多眼内容物大量脱出。缝合完毕应在巩膜创缘2 mm处热灼，必要时以硅胶海绵垫作局部巩膜外加压，防止视网膜脱离;③单纯角膜裂伤：根据上述角巩膜复合伤时的角膜裂伤缝合方式处理。术毕球结膜下注射妥布霉素15 mg，地塞米松2 mg，包扎术眼。对于嵌顿于伤口或脱出的葡萄膜24 h以内者用1∶50的妥布霉素生理盐水溶液冲洗后还纳入眼内，对于脱出时间超过24 h者，若伤口整洁，脱出的葡萄膜无感染坏死和明显破损，可还纳复位；污染破损的葡萄膜则加予剪除。虹膜复位前用显微镊撕去其表面机化膜，在前房内注入少量粘弹剂，分离并压迫虹膜离开伤口，用虹膜恢复器恢复虹膜。脱出的玻璃体应全部清除，晶状体脱出或已经破裂时顺势摘除；用眼用平衡盐溶液注入玻璃体腔，消毒空气注入前房，保持眼球形态、前房形态、防止视网膜脱离及眼内继发出血。而外伤性白内障、玻璃体积血及视网膜脱落者，在伤后2周进行二期手术。
本组46眼经过一期手术修复后，所有病例均保持完整的眼球外观。随访6个月，进行了二期白内障摘除＋人工晶状体植入术(8例)，人工晶状体植入术(9例)，玻璃体视网膜手术填充气吸收或填充硅油取出术(14例)等所有治疗措施结束后，31例有不同程度的视力提高；视力无光感者15例(随访6个月后因眼球萎缩实施了二期眼内容物摘除并安装了义眼)。
2 讨论
眼球破裂伤时，外界作用力波通过眼内容物传导可伤及眼内各组织，不仅巩膜破裂，还可合并视网膜、葡萄膜破裂，玻璃体脱出，眼损伤程度非常严重，且病情发展迅速，视功能丧失很难挽回。手术应以恢复眼球正常形态和抢救眼球残余视力为目的。对于眼球破裂伤必须争分夺秒尽早清创缝合，即可防止感染、又可明确伤情，为二期手术创造条件。
随着现代眼科技术的进步，显微手术、无损伤缝线及粘弹剂的应用，皮质类固醇和抗生素的使用，使眼球破裂伤手术修复的成功率有很大提高。接诊眼球破裂伤后，我们全部应用显微技术缝合眼球，复杂的伤情，在显微镜下能观察清楚创缘残缺程度。探查伤口时，要十分的细致，避免遗漏，特别对于球结膜下大范围、高度隆起的血肿应探查巩膜伤口，因为球结膜组织弹力大，其水肿、出血易遮盖巩膜裂口，探查时应剪开球结膜。角膜伤口缝线在基质内不应太少，创口两侧的距离和深度应相等，接近角膜中央处应尽量避免缝线，结扎缝线时张力不应过大。应用显微器械时操作轻柔，幅度小，无创缝合针锐利易缝合，10-0尼龙线刺激小，对眼球不产生挤压和牵拉，能保持眼球在原位状态下缝合关闭伤口，减少眼内容物的继续流失，使缝合准确、严密、平整、保持眼球正常形态，减少术后散光。缝合完毕后，应尽快恢复前房，减少虹膜前粘连。粘弹剂可以协助恢复前房分离粘连，压迫虹膜复位，保护角膜内皮，控制虹膜出血。
眼球破裂伤后，外界感染源的污染，眼内隐蔽抗原的不断暴露和提呈是发生眼内炎症的原因。本组病例在常规消毒后，即行1∶50的妥布霉素+眼用平衡盐溶液反复冲洗，冲洗时水流不宜过急，以防止对脱出组织造成二次损伤。术中尽量保留脱出的色素膜组织，因为将脱出的葡萄膜一概切除，固然可以避免将感染源带入眼内，但对重建眼的正常解剖必然带来不良影响，而且切除睫状体容易引起出血，睫状体受损易发生交感性眼炎和眼球萎缩。但若脱出的色素膜破损及污染严重，则宜去除而非还纳回眼，避免眼内炎发生。对于脱出的玻璃体组织则应完全清除。
在眼球破裂伤时往往有晶状体的损伤或脱位，对于从创口脱出的晶状体应顺势娩出，并注入粘弹剂维持前房。对于外伤性白内障，晶状体破裂并嵌于创口，在行角巩膜破裂伤缝合时，先清除破碎的晶状体皮质，再行缝合。晶状体混浊尚轻有一定视力者或晶状体混浊而囊膜完整者，一期可暂不手术，待角膜伤口闭合后行晶状体手术［4］；而晶状体皮质进入前房与角膜后壁接触，则需及时处理，可以预防晶状体皮质过敏性色素炎发生。本组病例术后2周行外伤性白内障摘除，植入后房型人工晶状体术后视力均有提高。
目前多主张采用二次手术处理累及后段的眼球穿通伤，首先正确的进行伤口的初期修复，避免伤口内组织嵌顿，对巩膜伤口大且缝合后眼压低时，可向玻璃体内注气或眼用平衡盐溶液。角膜缘2 mm后的巩膜创口在缝合后创口两侧2 mm处应行透热，防止视网膜脱离。1～3周后根据眼内及眼后段情况，行Ⅱ期玻璃体手术。考虑到结膜囊在眼球创伤时受到污染，同时常常伴有眼睑和眼眶的损伤，不宜近期植入义眼台，且应避免1期眼球摘除导致外观缺陷，给没有做好充分思想准备的患者造成难以接受的心灵创伤。本组随访6个月后15例因眼球萎缩进行Ⅱ期眼内容物摘除+义眼台植入术，均保住了完整良好的眼球形态。术后早期开始点抗生素及皮质类固醇眼液，可预防感染，减轻炎症反应，有利于组织修复。术后局部及全身使用广谱抗生素5～10 d，同时应用一定量的皮质类固醇制剂，基本上抑制了眼内炎症和外伤的免疫反应。
参 考 文 献
［1］ 杨进献.交感性眼炎临床分析.眼外伤职业眼病杂志,1995，17(3):177-179.
［2］ 尹蓉实,刘希颜.玻璃体切割体腔注药治疗眼内炎28例.国际眼科杂志,2005,5(2):364-366.
［3］ 梁克勤.眼外伤眼球摘除34例临床分析.眼外伤职业眼病杂志,1996,18(4):275.
［4］ 向里南.外伤性白内障的手术时机.眼外伤职业眼病杂志,2000,22(2):331.
