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文章编号：1009-5519(2009)09-1381-01 中图分类号：R5 文献标识码：B 胸腰椎疾病多以腰背痛为首发症状，且伴有神经系统改变。腹痛一般因消化系统疾病所致，所以当一些患者以腹痛、腹胀等消化系统症状来消化科就诊时，早期多被误诊为消化系统疾病或功能性疾病，延误了诊治时机，并浪费医疗资源。本文总结了我院1993年至今典型病例进行分析，报道如下。
1 资料与方法
15年来我院收治5例以腹痛就诊的胸椎病变患者，男3例，女2例，年龄37-89岁，中位年龄58岁。对患者的腹痛特点、腹部检查及脊椎检查、治疗和转归等进行分析。
2 临床表现
例1：男85岁，因“上腹隐痛2月加重1周”于2008年5月20日入院。入院前2月患者无诱因出现右上腹隐痛，夜间痛，腹痛与进食无关，起床时明显，右侧卧位减轻，症状逐渐加重而卧床，并出现纳差消瘦，腹部无阳性体征。胃镜：慢性萎缩性胃炎；结肠镜：结肠黑变病；上腹CT未见异常；腰椎片：腰T8椎体变扁，T8～9椎间隙变窄，T7-10椎体多发骨折；MRI：T8椎体压缩性骨折，T8、T9椎体骨质破坏，椎体旁组织影，考虑骨转移瘤。因高龄。家属拒绝进一步治疗出院。
例2：男58岁，因“左侧腹痛2年”入院于2008年1月6日。入院前两年，患者弯腰时感左侧腹痛，未重视，腹痛逐渐加重，向下腹和腰背部放射，无其他伴随症状。查体腹平软，脐周轻压痛。结肠镜示肠痉挛。肠黏膜未见异常；腹部CT和MRI、胸、腰椎平片和胸腰椎CT未发现异常；胸腰椎MRI示T3-7椎管肿瘤。手术切除，腹痛缓解。病理为椎管神经鞘瘤，随访5年未再出现腹痛。
例3：女37岁，因“上腹痛4月”入院于2005年8月23日。腹痛，持续性，阵发加剧，向后背放射，屈曲位腹痛减轻，伴恶心呕吐。查体上腹部轻压痛。胃镜示慢性浅表性胃炎，腹部B超未见异常，经抑酸保护胃黏膜治疗症状无好转。结肠镜：全结肠黏膜未见异常；胸片示胸椎异常影象，建议进一步检查；胸椎MRI：T4、T6椎体血管瘤。放疗后腹痛明显减轻，随访1年，患者腹痛无加重。
例4：女56，因“间断右上腹痛3年加重1月”入院于2001年2月10日。入院前3年，患者无诱因出现右上腹疼痛不适，能耐受，不影响进食，伴胸部有束带感，久站后腹痛加重，向腰背部放射。腹部无阳性体征，胃镜和结肠镜未见异常；腹部B超和CT示慢性胆囊炎；MRI示T10～T11椎间盘突出，椎管狭窄，压迫胸髓，以右侧为著。经手术治疗后腹痛消失。
例5：男89岁，因“反复上腹痛3月，加重半月”入院于1997年10月28日，入院前3月患者无明显诱因出现上腹痛，以右侧明显，星阵发性，持续约20min后可自行缓解，每隔3-4d发作1次。腹痛与进食无关，但有进食后腹胀和食欲下降，无其他伴随症状。患者发病以来无发热、乏力、盗汗等，体重下降约4kg。曾外院就诊，查肝、肾功能和胰腺功能均正常；腹部B超示：肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管、膀胱未见异常；心电图大致正常，胸片：左上肺纤维化改变：腰椎X线片：未见异常；全消化道造影检查：来见异常。半月前腹痛发作逐渐频繁，程度剧烈，侧卧位或坐起时腹痛明显，平卧位则可缓解，腹部无阳性体征。入院后查腹部CT示肝囊肿，左肾囊肿；胸椎X线片示T8、9椎体结核不除外：胸椎MRI示T5～9椎体骨质破坏，信号异常，伴椎旁异常软组织影，胸椎结核可发性大；CT：肺结多节影，左肺尖空洞，考虑肺结核，转结核病专科医院治疗，随访抗结核治疗后腹痛好转。
3 讨论
脊源性疾病多以腰背痛为首发症状，有的患者伴有腰骶部和双肋疼痛。而本组患者以腹痛为主诉就诊，与腹腔脏器疾病难以鉴别。完善胃镜、结肠镜、上腹部CT、上腹MRI等检查未发现能解释腹痛的消化道疾病。总结本组病例腹痛的特点：腹痛与进食无关；腹痛与体位相关；腹部体征不明显或无阳性体征。综合分析不支持腹腔内脏器病变引起腹痛。腹痛鉴别除由腹内脏器病变引起之外，还应考虑是否存在腹腔外疾病，尤其与体位相关的腹痛，我们应该想到脊椎病变。2例脊椎X线片提示病变存在，但本组1例患者脊椎X线片及CT均未发现病变。5例患者均通过脊椎MRI检查确诊。本组病例由于诊断明确，除1例骨转移瘤拒绝继续治疗外，其余4例患者经相应治疗效果良好。提示我们怀疑脊椎病变可以先行X线片检查，如该检查无异常，不能排除脊椎疾病，因为普通X线不易发现胸腰椎早期病变，应进一步行CT或MRI检查，本文显示脊椎MRI对确诊有重要意义。
脊源性腹痛发生与腰交感神经和腹腔自主神经丛有明显关系。腰内脏神经由穿经腰交感神经节的节前纤维组成，在腹主动脉丛和肠系膜下丛的副节内换元，其节后纤维分布于结肠左曲以下的消化管和盆腔脏器，两侧交感干之间有交通支。腹腔自主神经丛由腹膜后隙内交感与副交感神经组成，包括腹腔丛，支配膀胱、肾上腺、肾、肝、胃、脾，肠系膜上、下丛。胸腰椎病变引起腹痛的原因：腹部神经分布有脊神经，病变直接刺激脊神经根。引起脊神经前支、中支配腹部肌肉的神经兴奋，出现腹肌痉挛、腹壁疼痛；病变周围软组织充血、水肿。刺激脊神经前支、中支配腹腔的分支、腹交感干以及交感神经节，通过腹腔自主神经兴奋，引起反射性腹痛。
腹痛为一重要症状，腹痛的原因复杂，腹痛待查为临床疑难病之一。临床中遇到腹痛病人需思路开阔，尤其当患者腹痛与进食无关，腹部体征不明显时，要想到以腹痛为主要表现的腹腔外器官疾病。由于惯性思维仅考虑腹部脏器病变，本组患者均进行胃肠镜、腹部CT、MRI等检查，给患者带来不必要的痛苦和经济负担。柳维才曾报道2例因腰椎压缩性骨折引起腹痛患者误诊为腹部疾病，1例行剖腹探察术，1例误诊阑尾炎手术治疗。
