【www.zhangdahai.com--征文稿】
1资料与方法 胸12.腰1椎体骨折患者,男,40岁,1周前因车祸住院。左胸压痛,既往体健,无心包炎,心肌炎等心脏病史,无胸、肺疾患史。胸片示左侧第3、4肋骨骨折,未见气胸,血胸,椎体平片示胸12.腰1压缩性骨折。术前完善相关检查,均未发现明显异常。
术前针后,入手术室,常规监测:BP 130/70mmHg,HR85次/分,SPO2 99%,建立静脉通道,选择T8～9间隙穿刺,穿刺成功后,向头端置管,注入硬膜外局麻药1%利多卡因,0.15%丁卡因(含1:20万单位肾上腺素)3ml,病人无任何不适,5分钟后缓慢注入硬膜外局麻药(同上配置)12ml,15分钟后平面达T8～L3。取俯卧位,病人未诉胸闷,胸痛呼吸困难等不适,血压,心率,呼吸均可。常规消毒铺单,术者行纵向切口,病人无疼痛,麻醉效果佳。此时BP 110/70mmHg,HR90次/分,SPO2 99%。
手术40分钟后,此时术中出血约300ml,尿量200ml,心率突然增快,达147次/分左右,BP下降为70/40mmHg,病人轻微呼吸困难,给予面罩给氧,多巴胺2mg静注,2分钟后,BP90/60mmHg,病人呼吸困难加重,神志轻微烦躁不安,声音嘶哑,颈静脉稍怒张,心率极不稳定,在170～200次/分钟,有一次骤降至60次/分(提示心功能异常),此时提醒术者停止手术,未可。很快心率维持达210次/分,BP 85/60mmHg,急予以西地兰0.4mg静注,心率变化不大,加用心律平30mg(1支),无很大变化,此时病人呼吸急促,脉搏浅快,奇脉(病情分析考虑是心脏的压迫症状),再次提醒术者停止手术,继续面罩加压给氧,并作好气管插管及心包穿刺准备,5分钟后,手术完成,将病人重新取仰卧、头高脚低位,此时测麻醉平面如术前。病人呼吸困难很快缓解,血压维持在90/60mmHg,但心率仍快180次/分,20分钟后再次予以西地兰0.2mg,继续给氧观察病情,心率逐渐恢复到90次/分,血压正常,病人呼吸渐平稳,颈静脉怒张消失,10分钟后,病人恢复至术前状况,术后行CT,胸片及相关检查,均未见异常。
2讨论
患者术中突然出现心率增快,血压下降,伴有呼吸进行性困难,浅快,烦躁不安,脸色苍白等休克症状,首先考虑是低血容量性休克,当快速失血量超过总血量20%左右或液体量丢失过多,可引起低血容量性休克,术中出血仅300ml,尿量200ml,丢失血量及液体量并不多,加上术中此时输液1500ml,结合病人术中情况,并不支持;其次麻醉方面,一方面可能椎管内阻平面过广,病人必有不同程度的血压降低,有效循环血量的不足,有可能导致上述症状,但切皮前硬外推注常规用药量,测平面在T8～L3范围内,术后将病人重新取仰卧位后,平面并未改变,且硬膜外穿刺成功后到手术开始过程中,病人未诉有任何不适,手术中补液量达1500ml,出血及液体丢失不多,综合分析,这方面亦不成立。
该病人术中出现了疑似心脏填塞症状,通常引起该现象有两方面原因,一方面是病理性的,如急慢性心包炎可引发心包脏层和壁层的一个炎性病变,导致心包的渗透性增强,正常心包腔内含约50ml液体,心包的弹力有限,当液量大于100ml时,可使心脏受到挤压,从而引起不同程度的心包填塞;另一方面是外伤性的,当外伤性重创引起心脏破裂或心包内血管损伤时,很容易造成心包腔内血液积存引发血心包,急性心包积血达150ml,即可限制血液回心和心脏跳动,一般病情比较危重。此例患者无心包炎病史,术前检查及观察病人未有任何感染征象,且术后检查也正常,所以病理性方面的可能性也不存在。
病人左侧第3、4肋骨骨折,俯卧位情况下,不排除再次压迫胸廓及心脏的可能性,病人是在硬膜外下行腰椎骨折开放复位内固定术,采取后路俯卧位手术,胸腔内压力必然增大。此两方面情况综合,胸腔内压力增大加上心脏物理压迫,导致心室舒张充盈受限,心输出量降低,体循环静脉压及肺静脉压增高,从而出现血压降低,心率增快,呼吸困难,浅快,奇脉,烦躁不安,还出现对周围器官的压迫症状(声音嘶哑),表现出一个明显的心包填塞现象。当病人重新取仰卧,头高脚底位后,心脏压迫得到了缓解,随后病人症状有了明显的减轻至平稳,同时给予了相关输液,输氧,药物等支持治疗,病人很快恢复正常。
此病例是一个外伤性压迫(肋骨骨折)及体位性压迫而引起的物理性心包填塞症状,当我们在手术过程中碰到此类意外情况,不仅要考虑病理性因素,也要考虑物理性因素,特别是重要脏器周围有骨折及手术体位变动较大的情况。物理性因素的影响主要靠及时纠正物理条件来改善,而并非以药物治疗为主。只有综合考虑这两种因素,我们才能及时找出病因,避免给患者带来不必要的痛苦及风险。
参考资料
[1] 曾因明、郑方、徐启明 编著.临床麻醉学.第V册,上海科学技术文献出版社,1996.7.
[2] 徐启明、郭曲练、姚尚龙、王国林 编著.临床麻醉学.第2版,人民卫生出版社,2005.11.
[3] 祝惠民、黄咏齐、范生尧 编著.内科学.第四版,人民卫生出版社,2004.2.
