【www.zhangdahai.com--征文稿】
2000年1月～2006年2月,对52例高血压脑出血患者根据不同病情采用了不同的手术方法进行治疗,死亡率为15%｡报告如下｡
1资料与方法�
1.1入选标准年龄14～70岁之间;入院时GCS评分≥6分;初次CT扫描显示幕上血肿量>10ml｡排除标准:有明确证据显示出血是由于脑动脉瘤或动静脉畸形引起的;出血是因外伤或肿瘤卒中导致;脑干出血;心､肺､肾､和血液系统等严重疾病影响预后者｡�
本组52例,男34例,女18例,年龄20～70岁｡49例有明显高血压病史,病史0.5～10年,平均5年｡入院时,清醒10例,朦胧与嗜睡12例,浅､中度昏迷19例,深度昏迷11例,一侧瞳孔散大9例,双侧瞳孔散大6例,肢体偏瘫47例,语言障碍6例｡卒中至手术时间:6 h内28例,6～12h内9例,12～24h 10例,2～3d 5例｡血肿部位及大小关系:20～40ml 17例,皮层下､尾状核､小脑各2例,壳核6例,丘脑5例;41～60ml 20例,皮层下4例,壳核7例,尾状核3例,丘脑6例;61～80ml 12例,皮层下1例,壳核6例,尾状核5例;>81ml 3例,均位于尾状核;破入脑室9例｡�
1.2手术方式及方法�
1.2.1根据病人来院时的临床表现,血肿的部位及出血量综合判断｡血肿部位较深,血肿量20～60ml,且无瞳孔大小改变,采用CT结合脑立体定向单或多靶点血肿抽吸+置管尿激酶溶解术｡多数病例均于发病后6h内完成穿刺治疗｡采用CT结合脑立体定向,标记于头皮上,切开头皮2cm,骨钻钻孔,用探针探出血肿腔,选择合适长度带钢丝芯的胶皮引流管送入血肿腔中心,退下钢丝芯,引流管稳固固定与头皮层,从引流管缓慢抽吸血液,若血肿部分或大部吸除后有新鲜血液流出则血肿腔内注入立止血或凝血酶彻底止血,稳定8h以后血肿腔内注入含尿激酶1万～2万单位的生理盐水3ml液化血肿,保留4h后放开引流,每日1～2次｡术后1､3､5d CT复查｡血肿破入脑室者,破入一侧脑室者只穿刺血肿,尿激酶亦可以液化脑室内血凝块,双侧脑室及三､四脑室铸型者同时行对侧脑室穿刺引流｡此类手术28例(A组)｡�
1.2.2皮层下出血则行小骨窗血肿清除术7例(B组)｡�
1.2.3病情较重,出血量>60ml,特别是伴有脑疝形成者多采用常规大骨瓣开颅减压血肿清除17例(C组)｡�
2结果�
52例在术后2～6个月内评定疗效,GOS评定｡A组痊愈14例,中残8例,重残2例,植物生存1例,死亡3例,死亡率10.7%;B组7例均痊愈;C组痊愈4例,中残5例,重残2例,植物生存1例,死亡5例,死亡率29.4%｡平均死亡率15%｡�
3讨论�
3.1立体定向血肿穿刺引流术 本方法使用于意识障碍轻,血肿量20～60ml,无恼疝者,对血肿部位深､年老体弱者尤为适宜｡对于出血量较大或脑疝已形成者以及血压特别高患者不宜采用｡本组28例均于术后3～5d复查CT,血肿清楚率95%以上｡死亡率仅为10%｡�
CT立体定向手术优点:无需特殊麻醉,局麻下能以最快最短的时间(40min以内)完成手术操作｡微创性进入脑出血部位,脑损伤轻微｡手术操作简便,定位精确,整个手术过程不需反复牵拉脑组织｡�
选好靶点及术中反复冲洗是清除血肿的关键｡我们认为在血肿层厚3cm以上者,靶点亦选择在血肿中心层面为好,可达到最大限度排空清除血肿的目的｡血肿排空不理想时,排空器可在原靶点层面上下移动0.5～1cm,往往能达到目的｡�
脑室铸型宜双侧选靶点置管引流,尿激酶溶血是解决脑室梗阻的关键｡此类病人如不及时清除脑室积血,尽快解除脑室循环的梗阻状态,往往由于脑压急剧升高使病情在较短时间内恶化｡在脑出血的数小时内,由于脑脊液的循环作用,使脑室内的积血处于流体状态,易于抽出｡认为尽早施行手术,对病情的稳定和预后有积极作用｡�
3.2小骨窗颅内血肿清除术 小骨窗开颅,术中铺以手术显微镜､神经内镜等设备,提供了良好的照明及放大功能｡本组7例皮层下出血均采用此术式,术后均获得痊愈｡对出血量较大的浅昏迷和中度昏迷,未形成脑疝的基底节区出血病人,采用此方法亦能获得较好疗效｡�
3.3大骨瓣开颅血肿清除术 使用于脑深部出血､出血量较大､脑肿胀严重､有或无脑疝形成､CT扫描示中线移位大于1.0cm以及怀疑出血原因为动脉瘤､AVM､肿瘤卒中时｡但高血压脑出血病人常同时合并有其他多脏器损害,又多为老年人,对手术的耐受能力差｡故不宜作为常规手术方式而应限制其应用范围,或作为其他手术失败后的补救手段｡本组17例,死亡率达29%｡�
上述三种手术方法的死亡率不同,这与患者病情严重程度､血肿是否绝大部分吸除缓解了颅内高压和病人全身情况及术后是否再出血等有关｡全组死亡率为15%,低于国内各文献报道,这与合理的选择术式,避免不必要创伤有关｡
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