【www.zhangdahai.com--征文稿】
甘露醇是治疗急性脑出血的首选脱水药物，长期大量应用可引起肾脏损害，是神经科常见的并发症，本文对甘露醇致肾损害的各相关因素进行探讨。 1 材料和方法
1．1 患者选择 本院2006年1月至2007年12月住院的急性脑出血患者46例，均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[1],既往无肾病史，治疗前尿常规、血肌酐、尿素氮及24 h尿量均正常。既往高血压病史10年以上者8例，糖尿病史10年以上者5例。
1．2 治疗方法 46例发病后即给予20%甘露醇静脉滴注，剂量100~300 g/d，持续3~16 d。
1．3 观察指标及判断标准 治疗过程中，严密观察下列指标：①尿量；②血尿；③复查尿常规、血肌酐、尿素氮。肾功能不全诊断标准：肌酐>170 μmol/L。
2 结果
2．1 肾功能不全 治疗过程中出现肾功能不全12例(26%)，其中男8例，女4例。
2．2 甘露醇剂量 甘露醇的用量≤100 g/d无肾损害发生，150~200 g/d发生肾损害4例(19．0%)，>250 g/d发生肾损害8例(35．0%)。
2．3 影响因素 年龄50岁患者发生肾损害1例(9．5%)，50~65岁4例(20．0%)，>65岁7例(30．0%)，提示年龄越大肾功能不全发生率越高。
2．4 既往疾病 肾功能不全者中伴高血压病史6例，糖尿病4例。提示原有高血压和糖尿病患者易发生肾损害。
3 讨论
甘露醇是脑血管病治疗中的常用脱水药物，对肾功能有轻微损害作用。近年来，甘露醇致肾功能衰竭的报道逐渐增多，引起人们的重视。其发生的机理不明，可能与以下因素有关：①甘露醇对肾小管上皮细胞直接损害，造成肾小管上皮细胞肿胀、空泡变性，肾小管闭塞致肾血流下降；②甘露醇抑制近曲小管对钠的重吸收，使小管中滤液的钠浓度增高，致密斑受钠负荷增加的刺激，激发强烈的肾小管-小球反馈，导致入球动脉收缩，降低肾小球滤过率。本组12例甘露醇引起的肾功能损害有如下特点：①肾功能损害的发生与甘露醇的用量有关，全部患者甘露醇用量均在150 g/d以上；②发生时间均在应用甘露醇后7~15 d左右；③以中老年人为多，本组12例肾功能损害者50岁以上占11例；④有潜在肾损害：12例肾功能不全患者中有10例为长期高血压或糖尿病病史患者。
根据我们研究结果发现，在应用甘露醇治疗脑出血过程中首先注意使用甘露醇时应同时补充水和电解质，若水分补充不足，能引起血容量减少、血压下降，导致肾损害，应严格计算患者的液体出入量，按出量+500 ml左右计算液体入量，可在很大程度上避免甘露醇的肾损害。其次，脑出血患者多有长期高血压和糖尿病史，存在潜在肾损害。Doman等[2]报道，基础肾功能正常者接受剂量达(1 171±367)g时才发生肾功能衰竭，而原有潜在肾功能不全者给予(295±147)g时肾功能即可恶化。因此，应用甘露醇治疗时应严格注意甘露醇的用量和用药时间，必要时可配合呋塞米和甘油果糖脱水治疗，以减少甘露醇的用量，有报道说甘油果糖对肾脏的损害远低于甘露醇，尤其适用于肾功能不全及隐性肾功能损害者[3]。此外，脑出血患者多为中老年人，其肾小球硬化可达40%~50%,肾小管滤过率下降，药物的副作用比青年人高2．5倍，大剂量甘露醇可在肾小管沉淀，形成渗透性肾病。且剂量超过500 g时，1~4 d可出现急性肾功能衰竭，小剂量多次应用或大剂量间隔时间长的使用对肾脏的影响小[4]。避免同时应用其他对肾损害的药物治疗，以减轻肾脏负担，防止肾功能衰竭。为避免应用甘露醇过程中出现肾损害，在治疗过程中应定期复查肾功能，若出现肾损害应及时停用甘露醇，改用其他有效利尿脱水剂治疗。总之，甘露醇对肾脏的影响与患者既往身体状况和用药剂量、用药时间等有关，只要严格掌握适应证、定期检测肾功能、避免长期过量使用，甘露醇对肾功能的损害是可以预防的。
参考文献
1 全国脑血管病学术会议、各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29(6)：379.
2 Doman HR,Sondheimer JH,Cadnapaphonchai P,et al.Mannotol induced acute renal failure.Medicine Baltiore,1990,69(3)：153.
3 顾国民.甘油果糖与甘露醇治疗脑水肿疗效比较.江苏药学与临床研究杂志，2005，13(1)：36-37.
4 董淼伟，宋红发，等.甘露醇对老年脑卒中患者肾功能的影响.中华老年心脑血管病杂志，2001，3(4)：263.
