【www.zhangdahai.com--征文稿】
【摘要】目的提高根治肛门直肠周围脓肿的临床疗效。方法我们采用肛周脓肿表面皮肤梭形切口、不同术式根治肛门直肠周围脓肿82例，治愈81例，治愈率99%。结果梭形切口、合理的手术方式，是根治肛门直肠周围脓肿的正确选择。
【关键词】梭形切口；不同术式；肛门直肠周围脓肿
Shuttle shape cut diversity skill style cures an anus and rectum once and for all Vicinity abscess clinical observationSecond Henan province Xi county people hospitals Huang Hong yue464300,Chian
【Abstract】ＰurposeImproves the clinical curative effect curing the anus and rectum vicinity abscess once and for all. MethodＷe adopt the perianal abscess surface skin shuttle shape cut , different skill style cures the anus and rectum vicinity abscess once and for all 82 examples, Cure 81 examples , curative ratios 99%. The result shuttle shape cut , rational operation way , the rightness being to cure the anus and rectum vicinity abscess once and for all chooses.
【Keyword】 Shuttle shape cut; Be unlike skill style; Anus and rectum vicinity abscess
自2004年以来，我科采用肛周皮肤梭形切口，依脓肿的类型、脓腔的深浅、是否同时存在内口，应用不同的手术方法，一期根治肛门直肠周围脓肿82例。通过术后临床随访观察，效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组82例，男，47例，女，35例；年龄14~70岁。肛周皮下脓肿32例，坐骨直肠窝脓肿12例，肛管后间隙脓肿21例，其中蹄铁形脓肿7例，肌间脓肿11例，直肠后间隙脓肿6例。
1.2治疗方法麻醉：骶管麻醉或肛周浸润麻醉，左侧卧位或右侧卧位。局部备皮，常规消毒手术区域及肛管直肠皮肤黏膜。扩肛并于直肠腔内置入干纱布1块。先在皮肤波动最明显或局部红肿隆起明显处，用8号空针穿刺抽出脓液明确诊断，用分叶肛门镜扩肛，清楚显露肛管直肠腔内的手术野。再用一装有双氧水（或美兰）的注射器向脓腔内注入。轻揉脓腔，观察脓腔的内口位置，是否存在内口，以及脓腔与内口位置的对应关系，术中做到：①是否是瘘管性脓肿；②内口与肛管直肠环的位置关系（内口的高低），然后根据脓腔的位置、深浅及内口的情况分别采取不同的手术方式。
肛周皮下脓腔和低位瘘管性的脓肿，一次性梭形切口敞开脓腔和内口。在肛周皮肤红肿压痛或波动最明显处作一与肛缘呈放射状的梭形切口，切开排脓右手食指探查脓腔，分离脓腔间隔，然后右手持探针由脓腔内插入，从内口处引出。顺探针沿原梭形切口向内口处，切开脓腔表面皮肤，皮下组织和肛门外部分括约肌，修剪内口处两侧的皮肤、黏膜和感染的肛腺、肛隐窝，梭形切口外端至脓腔的外侧壁，这样脓腔、肛周、肛管皮肤呈长梭形，创面呈V型敞开，清除脓腔内坏死组织，腔内油沙条引流，局部无菌敷料包扎；肛管后间隙脓肿（包括蹄铁形肿脓），肛门后间隙脓肿的内口多在后正中位，我们把后正中内口与之对应的肛管后深间隙作为主管，主管切开引流，方法同上梭形切口处理。用手探查脓腔，，分离脓肿间隔，发现脓腔较大，左右有暗腔，在肓端处另作一放射状或弧形切口引流，主切口与引流口间置橡皮筋作引流用。同法可做多个引流切口。高位瘘管性脓肿，内口位置在肛管直肠环上，采取低切高挂法，原发病灶表面肛缘皮肤长梭形切口，血管钳分离至脓腔，用手右探查、分离脓腔，沿梭形切口向内切开外括约肌浅部及皮下部，切口内侧达齿状线处，从高位内口穿出橡皮筋，对脓腔内侧肌肉进引挂线。低位切开蕈状管引流适用于无内口的直肠后间隙肿脓、无内口的高位肌间脓肿和部分脓腔超过肛门外括约肌深部的坐骨直肠窝脓肿。依脓肿位置，在肛缘外1～3 cm范围内作一梭形切口，切除梭形切口的皮肤，皮下组织，钝性分离至脓腔。充分排出脓液，右手食指探入脓腔，分离脓腔间隔，探查脓腔大小及方向，彻底清除脓血，用双氧水和甲硝唑反复冲洗，在脓腔最深处置入蕈状管，缝合固定。脓腔较大，有横形走向的脓腔，暗腔深度超过3.0cm时，在暗腔肓端另作切口，作对口引流。
2结果
本组82例，治愈81例，治愈率99%。疗程7～16 d。1例因引流管拔除过早导致假性愈合，3个月后再次手术治愈。术后随访0.5～2年，无脓肿复发和后遗瘘管，肛门功能正常，切口对合良好，无结缔组织外痔。
3讨论
肛门直肠周围脓肿以往多采用单纯切开引流术，术后脓肿复发和后遗瘘管的发生率较高，所以大多需再次手术[1]。本组梭形切口、不同式术，一期根治肛门直肠周围脓肿较单一术式根治不同类型的肛门直肠周围脓肿具有明显的优越性。缩短了疗程，降低了再次手术的概率，减轻了患者的痛苦。手术的成功取决于以下几方面。
3.1合理的选择切口无论何种类型的肛周脓肿，脓肿表面皮肤梭形切口，切除脓腔表面或脓腔表面至齿状线处，或至齿状线内口处的皮肤、皮下组织和部分括约肌。这样做有如下优点：①脓腔完全敞开，通畅引流脓血、炎性渗出物、直肠腔内的粪水能完全排出；②便于换药，确保脓腔创面由深到浅从里到外生长，有效预防脓肿复发和后遗瘘管形成；③确保肛缘皮肤对合良好，防止形成结缔组织外痔。肛周后间隙脓肿包括后蹄铁形脓肿采用主灶梭形切口引流，盲腔另行切口与主切口之间对口引流，有效的保护肛门外形和功能，收到了良好的效果。
3.2正确认定和处理内口是手术成功的关键之一我们在确定脓肿后，暴露肛管直肠的手术野，肠腔内置于干纱布，进一步扩大肠腔。在脓肿切开前向脓腔内注入双氧水或美兰，轻揉脓腔，观察内口，沿梭形切口两缘向内剪除脓腔壁表面的肛管皮肤、部分外括约肌至内口，清除内口处肛隐窝、感染的肛腺，使内口完全敞开便于引流。
3.3对高位瘘管性脓肿为避免损伤肛管直肠环采用低切高挂法，手术中需掌握的几个问题：①要找准并清除内口。彻底清除原发病灶，杜绝感染根源是手术成功的关键；②切口需大，引流通畅，我们采取梭形切口根本上满足了上述要求；③腔脓较大有横向走行的暗腔，肓腔另做放射状或弧形的引流口，如处理不好则可形成肛瘘支管。
3.4 对挂线和引流线的处理[2] ①高位瘘管性脓肿，采取挂线，目的是缓慢勒开，因此必须扎紧。至于应该何时全部剖开，应根据情况具体而定。对肛管直肠环变硬（有大量纤维组织形成）和高位括约肌间脓肿，可在术后10 d左右剖开。对穿越肛门外括约深部或耻骨直肠肌而肛管环尚未变硬者，最好在术后14 d左右，甚至更长时间，若剖开时间太早易发生肛门不完全失禁。②脓腔创口间对口引流橡皮筋的拆除时间，应根据脓腔的大小，深浅及主引流切开口的生长情况而定。一般当脓腔腔径闭合至略大于橡皮筋直径，不易滞留感染物质。主引流切口变浅，粪渣不易进入支管时，就拆除引流线。此线拆除后，支管可能很快闭合。如拆除太迟，脓腔壁纤维形成，则致闭合困难，甚至形成新的瘘管。
3.5蕈状管引流治疗术中发现脓腔位置较高，确无内口的病例，关键是如何处理引流管的问题。作者体会是每日常规换药，清除脓腔内的残余环死组织，用双氧水、甲硝唑经引流管冲洗脓腔，保持引流管引流通畅。凡士林油纱条贴敷创面。待创面肉芽组织新鲜，引流管引流液为淡红色液体时，根据脓腔创面组织的生长速度，每次换药时向外拔除1～2 cm引流管，使脓腔由深至浅，由内至外生长，逐渐拔除蕈状引流管。
3.6换药和抗生素的应用术后换药是手术成功的保证，换药能及时观察引流物多少、颜色和气味，观察创面肉芽生长情况。术后根据脓液颜色、气味、局部或全身应用足量有效的抗生素，可速迅控制感染，防止炎症扩散。
参考文献
1王荣华,欧琨,姜俊华,等.一期根治术治疗肛周脓肿320例临床分析.中国肛肠病杂志,2000,20:22-23
2陈红锦.一次性切开挫线对口引流治疗高位蹄铁型脓肿48例.中国肛肠病杂志,2005,26(5):25-26.
