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[关键词]胃穿孔；诊治分析 [中图分类号]R573 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2009)03(b)-130-01
胃穿孔一般包括溃疡穿孔、癌性穿孔和外伤性穿孔，是普外科常见的急腹症，如不及时救治，可造成全腹膜炎、休克甚至死亡。笔者总结本院2002～2008年收治的胃穿孔急症共125例，报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组87例。男58例，女29例，年龄18～76岁，平均57.3岁。发病至就诊在2 h-14 d。胃溃疡穿孔48例，胃癌穿孔20例，外伤性胃穿孔19例。穿孔部位发生在胃窦部48例，胃小弯侧18例，胃大弯侧5例，胃体部16例。穿孔直径在0，5～5.0 cm。溃疡穿孔和癌性穿孔均为单发，19例外伤性穿孔中有8例为胃贯通伤，创口均偏大。
1.2典型病例
病例1：男性，23岁，饱食后醉酒驾驶摩托车翻车，倒地后车把挤顶在左上腹部，造成全腹膜炎而急诊作剖腹探查术，术中发现胃体前壁一直径约5 cm之挫裂伤口，与之对应部位的胃后壁也有一直径约3 cm之挫裂创口，胃壁挫伤淤血明显。穿孔部位不规整、血供差、污染重，遂做胃大部切除术。治愈出院。
病例2：男性，18岁，在家中强制戒毒时吞食10 cm长水泥钉2枚和软电线、圆铁片多量，术前拍片发现铁钉存留胃内，电线铁片已移行至小肠，无膈下游离气体，病员临床症状体征均不明显，经严密观察，1 d后电线圆铁片从肛门排出，复查摄片见2枚铁钉仍存留于胃内，位置无变化，胃镜发现铁钉已刺破胃体并嵌顿在胃壁内，作剖腹探查从胃体穿孔部取出铁钉，修整缝合穿孔部位，治愈出院。
病例3：男性，30岁，全腹疼痛2周人院，腹平片发现双膈下游离气体，术中发现腹腔多量积液，整个小肠袢全部被炎性渗出的纤维膜包裹，如同茧腹症，胃窦部溃疡穿孔，直径约2.5 cm，作胃大部切除术，病检为良性，治愈出院。
2结果
87例急诊病例均形成腹膜炎，经手术证实胃穿孔诊断。单纯胃穿孔修补42例，溃疡切除后单纯缝合21例，胃部分切除24例，均治愈或好转出院。
3体会
胃穿孔是常见外科急腹症，其主要原因有胃溃疡、胃癌以及左上腹的锐器伤和抵压伤，也有胃部的插管和器械检查致胃穿孔的个别报道，胃壁穿孔后，含有食物、胃液或血液的混合物质流入腹腔，刺激引起化学性腹膜炎，产生剧烈的持续性腹痛。一般通过详细询问病史、仔细查体，结合腹部x线片检查结果，术前明确诊断并不困难，对于无禁忌证的病员，还可通过胃镜检查确诊。
在处理外伤性胃穿孔时，需注意胃的贯通伤。并仔细检查创口和胃腔内有无大出血，防止遗漏胃后壁的小穿孔和胃腔内出血，导致漏诊漏治而致病员死亡。锐器刺伤的创口一般都可做直接修补，挫裂伤的创口往往形态不规则、边缘不整齐、创缘血供差、组织毁损重，可将失活组织和穿孔部作楔形切除缝合，对于楔形切除修补都很困难的病例，可直接按胃大部切除术式手术治疗。
胃癌穿孔常有慢性胃区疼痛病史、慢性消耗病容、贫血消瘦等。术中探查发现穿孔部是“火山口”状，苍白、水肿、团块状，四周胃壁僵硬增厚，周围淋巴结明显肿大，甚至有转移病灶者，要高度怀疑胃癌穿孔，需作术中快速冰冻切片病检。溃疡穿孔的直径以3～6 mm多见，60％的胃溃疡穿孔发生在胃幽门附近的小弯侧，位于大弯侧的溃疡多属恶性。
胃溃疡穿孔手术的主要选择包括四个周边活检后单纯缝合、溃疡切除后单纯缝合或胃部分切除术，随着腹腔镜在临床上的普遍运用，应用电视腹腔镜来明确胃穿孔的诊断，判断穿孔部位，了解腹腔污染的程度。对可疑病例尚可取活检，并能成功完成缝合修补。各种手术方式应根据病员的实际情况，由手术医生合理选择。
胃穿孔病员经手术治疗后，体液丢失较多，常并发酸碱、水、电解质失调，围手术期应予以纠正。手术中应妥善安放腹腔引流，防止腹腔脓肿形成，保持胃肠减压通畅，防止穿孔修补失败或吻合口漏。并注意抗感染和静脉高营养治疗。使病员尽快恢复，防止并发症发生。
