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[摘要]胃食管反流病在西方国家十分常见，国内根据北京、上海在18-70岁普通人群中调查，反流症状评分6(0～18)的达8.86％。内镜检查食管下端黏膜有糜烂破损，称为反流性食管炎，未见黏膜糜烂的，称为非糜烂性反流病(NERD)，食管黏膜下端出现单层柱状上皮，并有肠化生的称为Barrett食管。非糜烂性反流病，临床十分多见。本病属于中医“吞酸”、“呕吐”、“郁证”、“反胃”、“气噎”等范围。病因病机为虚中夹实。笔者对本病治疗，从脾胃人手，调脾之升运，促胃之和降。脾气健则清阳得升，运化有力，胸阳可展，胃气和则膈气随胃气而降，浊阴得消，膈咽可利，从而取效。文中介绍有效病例4则。
[关键词]胃食管反流病；中医治疗；健脾气；和胃气；展胸；利膈
[中图分类号]R256，3
[文献标识码]B
[文章编号]1674-4721(2009)03(b)-084-02
胃食管反流病(简称GERD)患者常主诉胸骨下烧灼感，反酸，嗳气，咽部如有物堵或有梗塞感，甚者吞咽不利或有食物溢出等症状，是胃十二指肠内容物，逆流进入食管，引起食管黏膜损伤，产生食管黏膜炎症。内镜检查食管下端黏膜有糜烂破损，称为反流性食管炎，未见黏膜糜烂的，称为非糜烂性反流病(NERD)，食管黏膜下端出现单层柱状上皮，并有肠化生的称为Barrett食管。临床上非糜烂性反流病十分多见。传统认为胃食管反流病的演变过程，是从非糜烂性反流病发展为反流性食管炎，然后演变为Barrett食管，目前有人提出非糜烂性反流病，反流性食管炎，Barrett食管，是一种疾病谱中三种独立的疾病，每一过程或临床表现，均有独立的发病机制和合并症，相互间没有关系。正常人也可出现生理性反流，但不会引起食管黏膜损害。
此病在西方国家十分常见，国内根据北京、上海在18～70岁普通人群中调查，反流症状评分6(0-18)的达8.86％，本病属动力障碍性疾病，由于胃内容物包括酸反流人食管，对食管黏膜刺激引起病变，也是酸相关性疾病之一，食管过多的酸暴露，大多由动力改变所致。对GERD药物治疗应从消除症状，提高生活质量、改善pH参数、治愈黏膜病变3个方面进行评估。人们往往将相对少见的严重GERD(如狭窄、出血、巴氏化生、经常反胃、气道吸入)喻为冰山的顶峰，而绝大部分患者仅有轻度反流，介于两者之间有较重的GERD。有的患者经治疗后症状消失而病变持续，称为隐匿性反流病变(silent refluxlesions)。Lundeli指出不可觉察的隐匿病变，对GERD的预后和发展有潜在重要性。在比较Ome与Ran治疗后症状缓解的患者中，Ome组产生隐匿性病变者远比Ran组少，而且使生活质量正常化。因此，LundelI赞誉“奥美拉唑在酸反流的处理上，开创了一个新纪元”。
胃食管反流病是慢性复发性疾病，发展缓慢，症状时轻时重，西医药治疗，主要用抑酸剂(H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂)、促动力药(如胃复安、吗丁啉、莫沙必利等)，当反流引起食管黏膜炎症、糜烂，甚至溃疡时，应用黏膜保护剂(CBS，sueralfate，丽珠得乐)。
1中医对此病的认识
中医对本病早有认识和记载，认为本病属于中医“吞酸”、“呕吐”、“郁证”、“反胃”、“气噎”等范围。这类病人主要表现有胸骨下烧灼感，胸膈满闷，暖气频作，咽紧不利，有梗塞感，反酸，反食，甚或胸背胀痛，吞咽难下，严重时气塞胸中，膈咽不通。胸骨下烧灼感(俗称胸骨下烧灼感)，是GERD的主要症状，中医对胸骨下烧灼感，一般责之于郁热伤及阴分，或素秉营阴不足；若脾胃虚，元气不足，使心火、相火、七情郁结之火从中焦逆乘上焦，客于膻中，即李东垣所说的阴火上乘：若胃中浊气与阴火相结合，反流至咽部而吞酸，胃热，胃寒均可引起反酸，胃热上壅，胃脘多灼热，胃寒则厥气上逆，食已吞酸，胃脘冷痛，肝郁气滞或肝郁化火，横逆犯胃，也可吞酸。笔者观察到胸膈痞满，暖气频作与咽不利、咽如梗常同时并见，往往暖气后胸痞得减，咽部舒畅，异物感可消失。气塞胸咽在《诸病源候论》中称为气噎，“寒气填于胸膈，故气噎塞不通，而谓之气噎，令人喘悸胸背痛”，李东垣说“胃病者，腹胀。胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下”。“夫咽者，咽物之门户，膈者上焦胸中心肺之分野。不通者，升降之气，上下不得交通”。“气不交通，最为急证，不急去之，诸变生矣”。故气塞胸中，膈咽不通，属于急证。胸痞满，若嗳气或太息后减轻者，为气滞胸满；湿阻上焦，胸噫不舒；胸阳不运，胸背痞满而胀；噫气不舒者，为阳郁胸满。暖气指胃中浊气上逆。经食管由口排出，其声沉长，与气郁，湿阻，食滞有关。脾胃气虚，清气不升，浊气不降，肺失清肃，胃失和降，均可引起嗳气。咽部发紧，如有物梗，有吐不出，咽不下等感觉，与情志有关，称“癔球症”，中医称为“梅核气”，为肝肺气郁或痰气交阻所致，梅核气虽系独立病证，但为GERD的常见表现之一。
2病因病机
本病病因，病机为虚中夹实，虚是脾气阳或气阴虚，实是气、食、湿、痰、浊、瘀、寒、热等滞于膈中。临床有肝胃不和，肝气犯胃，肝郁脾虚，脾胃虚寒，脾虚气滞，胃气上逆，胃寒浊逆，痰气(湿)交阻，湿热，气虚(气滞)血瘀，胃阴不足，肝胃郁热，寒热错杂等证型。辨证施治对气郁气滞(肝胃不和)证，多用柴胡疏肝散、柴平汤、木香调气散等疏肝解郁，和胃通降：对胃热(肝胃郁热)证，用橘皮竹茹汤、左金丸清泻肝胃；对湿热证，用藿香正气散合平胃散、清化湿热兼以和胃；对脾虚气滞证用香砂六君子汤、丁香柿蒂汤或四君子汤合吴茱萸汤，健脾温中，和胃降逆；对胃阴不足证用甘露饮、益胃汤或丹栀逍遥散润养胃阴，稍加微辛理气以和胃；对痰气交阻证用半夏厚朴汤理气解郁，化痰散结；对血瘀证用血府逐瘀汤行气化瘀，或用启膈散加活血药；对寒热错杂证用半夏泻心汤、左金丸寒热并调，辛开苦降。
3体会
笔者近年接诊本病患者颇多，在衷中参西的基础上。从脾胃入手，调脾之升运，促胃之和降。脾气健则清阳得升，运化有力，胸阳可展，膈中寒气可消；胃气和则膈气随胃气而降，浊阴得消，膈咽可利，且胸阳脾气助推食管蠕动，使反流于食管的内容下行。
药用苍术健脾运脾以升清，瓜萎宽胸利气以散结，合吴茱萸、丁香温膈胃以散寒，宽展胸阳以治冷膈，吴茱萸下泄寒气如神，擅治寒在咽嗌，胸膈不利，配黄连为左金丸意；吴茱萸、黄连之苦寒，丁香、柿蒂之苦平，寒热兼济以降气，木香、梭罗子理气宽胸，香附生用上行胸膈理气，青皮疏肝泄肺破滞气，石斛生津，以制丁香，吴茱萸之辛温。湿阻加藿香、菖蒲，血瘀加当归、川芎、莪术，食积加鸡内金、焦三仙。全方健脾温肾，舒展胸阳，升清降浊，和胃降逆，快膈宽胸。
4临床病例
4.1病例1
患者，男，38岁，干部。1998年5月15日来诊，患者有消 化不良史。4-5个月，感胸闷气短，胸骨下烧灼感反酸，嗳气频频，咽如有物梗，无反食，脘腹发胀，大便偏干，2-3日1行，在本市某医院胃镜检查为慢性浅表性胃炎，食管下端稍模糊，用洛赛克治疗有效，停用后又反复，故来诊，食欲尚可，不敢多吃，吃稍多即感到不适。苔白，脉弦。
辨证：证属胸阳失展，胸膈气机不利。
治则：温展胸阳，快膈宽胸，调理气机。
方药：药苍术15 g，瓜蒌20 g，薤白10 g，丁香5 g，木香10 g，吴茱萸3 g，黄连3 g，焦三仙30 g。
药用2周症状缓解，1个月症状基本消失。未再用西药。
4.2病例2
患者，女，15岁，中学生。2007年4月18日，由父母陪同来诊，今年2月以来，胸闷胃满，胸背胀痛，暖气声响，反酸，胸骨下烧灼感，不思饮食，食后胸闷更明显，并有反食，脘腹怕冷，当时准备中考，思想紧张，胃镜检查为慢性浅表性胃炎，食管黏膜正常，上消化道造影，未见明显病变，情绪不安，稍显烦躁，大便稍干，月经一年多未来，苔白，脉细。
辨证：证属脾虚胸阳不展，膈气不利。
治则：健脾展胸，温阳利膈。
方药：薤白10 g，苍术15 g，木香10 g，乌药10 g，丁香5 g，吴朱萸3 g，黄连3 g，陈皮10 g，姜半夏10 g，竹茹10 g，刀豆10 g，枳壳10 g，厚朴10 g，焦三仙30 g。
药用2周，效果不显，嘱其安定情绪，正确对待中考。并在胃部作热敷，避免生冷油腻，酸甜辛辣及刺激性食物，坚持守方治疗，再2周复诊，症状有减轻，以后每2周来诊1次，症状明显减轻，6月以后，一直未再来诊，11月25日复诊，患者症状一直未发作，食欲很好，进食后也不难受，面色好转，体重增加，月经已行，经期正常，其间经过中考，军训，已考上重点高中，显得比较高兴。患者于08年5月去欧洲某国，作中学生对口交流2周，情绪较高，症状也未发作。
4.3病例3
患者，男，36岁，广东某单位工人。2006年12月14日来诊，主诉为胸背痛闷半年多，胸骨下烧灼感，反酸，嗳气多，食欲好，不敢多吃，怕进凉食，否则漾食，有口腔溃疡，咽如梗，大便正常，当地医院胃镜检查为慢性浅表性胃炎，胃窦炎，LES松弛不全，UES压力下降，Hp(+)，诊断为病理性胃食管反流，服LOSEC有效，要求中药治疗，体型正常，苔白，脉弦。
辨证：证属脾胃气机失调，膈气不利。
治则：调理脾胃，通利膈气。
方药：薤白10 g，木香10 g，吴茱萸3 g，黄连3 g，丁香5 g，刀豆10 g，苍术15 g，乌药10 g，柿蒂10 g，桂枝10 g，白芍15 g，贝母10 g，乌贼骨15 g。
用药2周胸闷痛减轻，胸骨下烧灼感反酸均减轻，暖气亦少，口疮消失。C 13呼气试验Hp(-)，对治疗满意。返回广东。
4.4病例4
患者，女，33岁，干部，2007年5月24日来诊。患者吞咽不利，有噎塞感，吞咽时胸闷痛2个月，伴反食、胸骨下烧灼感、暧气，纳食一般，大便正常。胃镜示胃食管反流，慢性浅表性胃炎，食管测压，示食管下括约肌高压，苔薄白，脉弦细。
辨证：脾虚胸阳不足，膈胃气滞。
治则：健脾温阳，通利膈胃。
方药：薤白10g,苍术15 g，木香10g,香附10 g，姜半夏10g，刀豆10 g，竹茹9 g，吴茱萸3 g，黄连45 g，枳壳lO g，桔梗10 g，乌药10 g，炙甘草10 g，马勃5 g，牛蒡子10 g，炒莱菔子12 g。
方中薤白、苍术、吴茱萸健脾温阳，黄连、枳壳、桔梗开降气机，木香、香附、乌药通利三焦气机，半夏、刀豆、竹茹和胃利膈，马勃、牛蒡子利咽。
1周后症状明显改善，咽不利，胸闷均减轻，去马勃、牛蒡子、苍术，加厚朴10g、乌贼骨15 g。再2周，噎塞感及余证均减轻，以原方加减，继续治疗，1个月后。未再发生吞咽不利，噎塞感消失，食管测压，食管下括约肌压力恢复正常。
