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【中图分类号】R657.1+8 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)08-0079-01 1 痔瘘术后出血
痔瘘术后出血可分为两种,即原发性出血及继发性出血。
1.1 原发性出血:多发生在术后24小时以内,是由于手术操作不当或手术中对创面止血不完善所致。一般有以下几种:①结扎手法治疗内痔时,减压口或外痔剥离伤口过大、过深,伤及大的动脉血管,手术中未予以结扎,止血不完善,术后伤口继续出血,流入肠腔而不被及时发现。②结扎痔核后,剪除结扎上的痔组织过多,术后稍用力活动,使扎线滑脱。③结扎痔核时,结扎线不紧或麻药注入痔组织过多,扎时似乎较紧,但当切除多余的痔组织后,血液外流,组织体积变小,使扎线变松或滑脱,未闭锁的动脉断端出血。④胶圈套扎法,减压切口过深,损失动脉血管或胶圈滑脱及未套扎在切口内,均可导致出血。⑤麻醉药中加入肾上腺素,术中血管收缩,未发现出血点,术后血管扩张而出血。
1.2 继发性出血:多发生在术后7~14d之间,多数在10d左右。是痔核坏死脱落形成创面血管出血。在下列情况下发生:①内痔行结扎、套扎、注射坏死剂疗法:术后7~14d痔核组织因断绝血液供应而坏死脱落,形成新创面,动脉血管未闭锁,血栓脱落,管口开放,再遇到剧烈运动,非常容易出血。②内痔结扎方法:缝针贯穿过深,伤及大的动脉血管。当痔核坏死脱落时,深部创面的动脉血管闭锁不牢,就会发生大出血;注射坏死剂疗法,注射药液量过大、针刺过深,坏死脱落时,创面过深过大,损伤了动脉血管;胶圈套扎疗法,套扎面积过大,痔核坏死脱落时,形成大面积新鲜创面,若大便干燥,排便过于用力,撕裂伤口及动脉血管,就会引起大出血。③术后感染:肠道内存在大量细菌,伤口若继续发生感染,组织坏死,致凝血酶原降低,血栓形成缓慢,血管不能锁闭。小动脉若出血就会形成严重大出血,患者出血前,常有低热,倦怠全身不适,食欲不振,肛门坠痛,伤口渗液带脓血,量多有恶臭,之后在排便时突然大量出血,昏倒式休克。④在痔核坏死脱落及创面修复过程中,若遇剧烈运动及排便过于用力,使闭锁不牢的动脉血管血栓脱落,血管口开放。⑤某些全身性疾病,如血小板减少,出凝血时间延长,门静脉高压,高血压,再生障碍性贫血,血友病等。均为术后出血的基础,术前未作详细体检,都可能被忽略。
1.3 预防:(1)原发性出血正确的手术操作是关键。结扎或套扎痔核一定要扎紧,大的痔核可贯穿结扎,不让扎线滑脱;减压切口和外痔剥离伤口,不可过大过深,遇有动脉出血,一定要结扎,完善止血,即使伤口有小的出血点也要注意,结扎止血或麻醉药中加入肾上腺素。(2)预防继发性出血应注意以下几点:①结扎痔核,缝针要在粘膜下层穿过,不可伤及肌层,结扎面积要适当,不要破坏健康组织。硬化剂注射针刺不能达到肠壁肌层和肠壁以外,防止痔核坏死脱落后创口过大过深。②术前、后加用抗生素,以防止感染。③痔核脱落及创面修复过程中,嘱病人不做剧烈运动,保持大便通畅,遇有大便秘结,给予苁蓉通便口服液,每晚1支口服,有良好润肠通便效果。
1.4 治疗:①病人出血量较多,处于休克或半休克状态时,立即给予输液或输血;迅速扩充血容量,纠正休克。同时给予抗菌药和止血药,以控制感染,改善血凝。② 输液的同时,肛门在局麻或骶麻,清除肠腔积血,在肛门镜下,找到出血点,用“0”号肠线或细丝线贯穿缝合结扎止血。注意结扎时不要用止血钳直接夹出血部位,因为出血部位常因组织坏死而易被夹碎形成更大的出血创面,此时宜用无损失肠钳钳夹痔上区,先在痔上区结扎血管,然后再缝扎出血位置,穿针时宜不可太近伤口,以免结扎时撕裂松脆的伤口组织。③位置较高的出血点,不便结扎或大的创面渗出,可用气束袋压迫止血或用纱布填充拉紧止血。④对肛门表面伤口动脉搏动出血,可用组织线缝合止血。⑤出血后的继发性贫血,可采取输液,口服铁剂和维生素C等。
2 痔瘘术后尿潴留
痔瘘术后尿潴留发生率很高,文献报道在20%~100%。发生的原因如下几个方面:
2.1 原因:①麻醉:手术麻醉除能阻滞阴部神经引起的会阴部及肛门括约肌松弛外,还能同时阻滞盆内脏神经,引起膀胱平滑肌收缩无力和尿道括约肌痉挛,这是术后早期尿潴留发生的主要原因。②手术刺激:手术中若在前正中处结扎组织过多,注射麻醉药或药物过多,致使局部强力过大压迫尿道或拉牵到尿道,或术后压迫止血,在肠腔内塞入大量纱布,压迫尿道括约肌,均可引起刺激或异物性尿潴留。由于女性直肠与尿道之间有阴道,空间较大,男性直肠与尿道紧密相邻,故术后刺激性尿潴留多见于男性。③疼痛:一方面术后肛门括约肌收缩或痉挛引起的剧痛,直接能反射性的引起或加重尿道括约肌痉挛而致使排尿困难;另一方面,因肛门疼痛,患者不敢用力排尿,故疼痛常能引起尿潴留。④前列腺肥大:慢性前列腺肥大的病人,痔瘘手术常因手术刺激而引发急性充血,引起前列腺肥大,压迫尿道,引起尿潴留。⑤年老体弱:年老体弱的患者因腹肌、膀胱肌收缩无力,加上多有慢性前列腺肥大,手术刺激常发生排尿困难或潴留。
2.2 防治:①一般处理:术后应鼓励病人多饮茶水,及时排尿。8小时后仍未排尿,可给予局部热敷。对因环境改变而排尿困难的患者,可护理至厕所排尿。让病人听流水声,可起到暗示和条件反射作用,促使排尿。由疼痛和肛管填塞物过多而引起的排尿困难,可给予止痛药或将填塞物取出。②针灸:对解除排尿困难和尿潴留有良好作用。常用穴有:阴陵泉、足三里、三阴交、关元、中板、水道等。一般用法,针后约半小时可排尿。③局部按摩:术者用手掌按摩病人膀胱前壁底部,轻按压十次有增强膀胱平滑肌收缩作用,可促使排尿。④药物治疗:新斯的明有兴奋胃肠道平滑肌及膀胱逼尿肌,促进排气和排尿作用。对术后尿潴留、肠胀气疗效较好。⑤导尿:上述方法无效病例,可采用导尿术。
作者单位:138001 吉林省松原市中医院
