【www.zhangdahai.com--中国梦征文】
中图分类号：R774.6 文献标识码：A 文章编号：1672-3783(2008)-2-0006-02 【摘 要】 目的 总结经颅入路显微视神经减压手术方法及临床效果。 方法 作冠状切口骨瓣开颅(或翼点)入路，在手术显微镜直视下切开颅底硬脑膜，暴露及开放视神经管上壁和外侧壁，显露视神经不少于1/2周径，剪开视神经鞘膜和总腱环。 结果 临床实施减压手术22例，术后16例视力明显提高，无并发症发生。 结论 经颅入路显微视神经减压手术，减压充分，安全可靠，疗效肯定。
【关键词】 颅 视神经 显微外科手术
Clinical Study of the Decompression of Optic Nerve by Transcranial Approach Microsurgery/ WANG Hongsheng
WANG Hong-sheng
Hulin Dong Fang Hong People’s Hospital，Heilongjiang，158402，China
【Abstract】Objective To summarise the technique and effect of the decompression of optic nerve by transcranial approach microsurgery. Method All the 22 patients underwent the direct microsurgery via the pterion or transcrainal approach with coronal incision. After cutting basi cranial dura mater encephali，we exposured at least 1/2 cycle of optic nerve and open the optic nerve sheath and common tendious ring. Result In all 22 patients，visual acuities of 16 patients were significantly improved，no complication occurred. Conclusion Decompression of optic nerve by transcranial approach microsurgery is a safe and effective technique.
【Key words】 kull；Optic nerve；Microsurgery
目前，颅脑外伤合并视神经损伤临床较常见。尽管手术治疗方法较多，但以往常因手术入路受限，视野狭小，视神经减压不充分，因而很难收到理想的效果。我科自2001年9月至2006年9月，采用经颅入路显微视神经减压术治疗视神经损伤22例，效果较满意，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 男16例，女6例；年龄10~65岁，平均29岁。其中右侧视神经损伤14例，左侧8例。致伤原因：交通伤15例，坠落伤3例，石块砸伤2例，棍棒击伤2例。术前行头颅薄层CT扫描，发现患侧骨折14例，颅内积气7例，硬膜外小血肿5例；视神经直接受压9例，其中骨折片压迫7例，血肿压迫2例。受伤至手术时间最长13d，最短5h。其中5h~3d有12例，4~7d有7例，8~13d有3例。术前检查，视觉诱发电位(VEP)显示：伤眼P波潜伏期明显延长，波幅降低显著者13例；潜伏期延长，波幅降低者4例；波幅消失5例。
1.2 手术方法 选择冠状切口(发际内)患侧骨瓣开颅，或翼点入路。在手术显微镜直视下探查视神经颅内段，沿视神经走行方向，切开颅底硬脑膜，见小骨片和血肿者轻轻取出；暴露视神经管上壁和外壁，用高速磨钻，钻头直径3mm，自视神经管颅口处磨除其上壁和外侧壁，开放视神经管全长约6~10mm，宽4~6mm，即显露视神经不少于1/2周径；自外上方剪开视神经鞘膜和总腱环，充分减压。如遇内壁筛窦纸样板骨折压迫视神经者，轻轻向内或下方推移骨折片，解除压迫。部分病例可见视神经明显肿胀向管外膨出，这时切忌剪开视神经表面的蛛网膜，以免视神经过度膨胀而加重损伤。局部用生理盐水冲洗几次，此处不可吸引。术后应用抗生素7~10d，1~3个月予以B族维生素、皮质类固醇激素、辅酶-A、ATP等。
2 结果
本组随访5~18个月，术后效果与视神经损伤程度及手术时机关系密切。(1)术前术后视力情况：术前无光感者3例，2例未恢复，1例恢复至0.05；术前仅存光感者6例，2例未恢复，4例分别恢复至0.1~0.5；术前指数者9例，2例未恢复，7例分别恢复至0.5~1.0；术前视力0.1~0.3者4例，术后视力恢复至0.5~1.2。(2)术后VEP检查与术前比较：2例伤眼P波无明显改善；潜伏期明显缩短，波幅近正常6例；潜伏期和波幅恢复正常者11例，波幅消失恢复3例。(3)手术时机：受伤至手术时间5h~3d的12例中，有11例视力提高(11/12)；4~7d有7例，4例视力提高(4/7)；8~13d有3例，1例视力提高(1/3)。越早施行手术者，有效率越高，且有较显著差别 P[1-3]：(1)视神经本身挫伤或断裂；(2)骨折片、视神经管破碎和出血引起的压迫；(3)视神经鞘膜血管出血引起的压迫；(4)营养血管循环障碍和邻近组织水肿所致的局部缺血等。要消除上述视神经损伤的潜在病因，视神经减压术仍是目前行之有效的重要手段。尽早去除对视神经的压迫，改善局部血液循环，消除水肿，对恢复视神经的传导功能至关重要。
3.2 视神经管解剖及视神经减压术方法的比较 视神经管是连通颅前窝与眼眶的长6~10mm，直径约3.5mm大致呈圆形的骨管(由蝶骨小翼构成)。其内有视神经和眼动脉通过，视神经的血液供应主要由眼动脉穿通支供血的软膜血管丛提供。而眼动脉是在视神经管颅口处由颈内动脉分出，于视神经下方走行，到达眶尖后再走向内侧[2]。以往采用经眶-筛、蝶窦入路，经上颌窦入路，及经鼻腔内窥镜入路等，常因手术视野狭小，去除视神经管内、下壁，不但操作难度大，减压范围受限，且易损伤眼动脉而加重视神经损伤为之不足[4]。经颅入路显微视神经减压术与上述方法相比，其优点是：(1)手术视野大，操作便利，损伤视神经及血管的可能性小，减压充分；(2)视神经管全段在术野中，易发现损伤部位和程度，不易损伤其他神经结构；(3)合并颅内损伤时可同时处理，很少发生脑脊液漏；(4)切口在发际内对容貌影响不大。
3.3 手术时机和适应证的选择 采用减压方法治疗视神经损伤有效是肯定的，手术效果有赖于术中减压是否充分及操作技巧，而良好的显微外科操作技能和最适宜的手术入路是提高手术疗效的重要保证。手术时机是影响手术疗效的又一主要因素，不应忽视。本组临床资料显示：越早施行手术者，有效率越高(P[5]。对于术前无光感的患者是否一律施行手术减压治疗，宋维贤等[6]提出应先行脱水(静脉滴注甘露醇250ml，每日二次)及冲击量皮质类固醇激素(地塞米松静脉滴注，泼尼松口服)，治疗3~5d，光感恢复者即行视神经减压术，结果明显提高了手术效果，避免了盲目手术。本组3例无光感者，术后1例视力恢复至0.05，不容乐观。术前VEP检查示伤眼P波消失者预后不良。
参考文献
[1] 邓福珠. 204例颅脑外伤合并眼外伤的分析[J]. 中华医学杂志，1980，60：277-279.
[2] 陶 海，马志中，姜 荔. 视神经管内结构的显微外科解剖及临床意义[J]. 中华显微外科志，1999，22：207-209.
[3] 原田康夫著. 杨成哲，杨 玲译. 视神经管开放术[M]. 国外医学耳鼻喉科分册，1987，11：84-86.
[4] 卜国铉. 视神经管损伤经筛蝶窦减压术的进展[M]. 国外医学耳鼻喉科分册，1983，7：2-4.
[5] 王铁军，刘广慧. 经颅入路视神经减压术治疗视神经损伤11例[M]. 中华显微杂志，2002，25：60-62.
[6] 宋维贤，庞秀琴，王景礼. 视神经管减压开放术12例疗效观察[M]. 中华眼科杂志，1996，32：448-449.
