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摘要 目的：总结经会阴修补小儿后天性直肠前庭瘘的手术经验。方法：对27例女童后天性直肠前庭瘘经会阴修补手术病例临床资料进行回顾性分析。手术纵行切开皮肤，游离瘘口至直肠壁，彻底切除瘘管组织，重建会阴体。结果：术后完全治愈24例，瘘管复发2例，延期愈合1例。结论：经会阴修补女童后天性直肠前庭瘘手术是治疗女童后天性直肠前庭瘘切实可行的方法。
关键词 小儿；后天性直肠前庭瘘；经会阴手术
后天性直肠前庭瘘是女童常见的直肠肛门疾患。手术治疗是较为积极可靠的方法。手术方法主要有经会阴和经直肠两种方法，两者各有特点。2000年8月～2006年12月作者采用经会阴手术治疗女童后天性直肠会阴瘘27例，效果满意，现总结如下。
1 临床资料
1.1一般资料
本组27例，年龄8个月～7岁，平均3岁9个月。半数以上出生后1～3个月时有会阴部感染病史，后自红肿破溃处漏气或漏粪。瘘管外口多位于舟状窝处，或偏左或偏右。瘘管内口多位于直肠前壁正中齿状线水平。瘘口直径约为0.4～1.0cm之间。
1.2 手术方法
术前肠道准备，口服３天甲硝唑片和庆大霉素片。手术前晚及术晨禁食，术前晚及术晨各清洁灌肠１次。麻醉后经肛门向直肠腔内填塞消毒绷带，绷带可沾少许络合碘。绷带尾端可束一根丝线，丝线露于肛门外，便于手术后取出绷带。经瘘口向直肠插入探针或小蚊式钳，了解瘘管情况。在前庭部瘘口3、6、9、12点位置各缝一牵引线，自瘘口下缘向肛门方向纵行切开皮肤，止于肛门口前缘。用电刀切开皮下组织并切开部分外括约肌皮下层和浅层，显露直肠前壁。在前庭部瘘口和阴道口之间向下弧行切口，游离瘘管。同时分离直肠阴道间隔约3.0cm，充分暴露瘘口上方之直肠前壁。彻底切除瘘管组织，其直肠前壁缺损用可吸收线间断内翻缝合3～4针，肌层再间断加固一层。最后用丝线缝合两侧软组织，闭合直肠前壁和阴道后壁间之腔隙，重建会阴体。皮肤用可吸收线间断缝合。术后常规禁食3d，抗生素应用7d。局部随时保持清洁，干燥，可使用烤灯。
1.3 结果
本组27例患儿中，完全痊愈25例，其中1例瘘管于术后7天复发经硼酸液坐浴后，瘘口于17d时自行愈合。瘘复发且保守治疗无效2例，占7.4%，
2 讨论
2.1后天性直肠前庭瘘病因
在病因学上仍存在先天性和后天性两种论点的争论。国外有学者[1]报道认为有正常肛门的女婴患有直肠前庭瘘是消化道末端重复畸形的一种类型。其重要理由是：有阳性家族史，有些病例共存有肛门狭窄或骶椎畸形，部分管壁内层为磷状上皮。但部分病历有明显的局部感染病史与先天形成有些矛盾。国内大部分学者[2-4]认为正常肛门女婴发生直肠前庭瘘与男婴发生肛瘘的机制相似，是由于肛门隐窝过深或肛腺囊性扩张以及新生儿、小婴儿早期肛门直肠黏膜局部免疫功能发育不成熟，直肠黏膜屏障不完善继而感染所致，为后天性而非先天性消化道末端重复畸形。其主要依据是：发病年龄较晚，多数不能确定是新生儿发病；瘘管病理检查没有完整的黏膜层、黏膜下层及较连续的平滑肌；罕有合并肛门狭窄和家族史。以上依据在本组资料中也得到体现。但极少数新生儿期即有瘘口形成，并且追问不道局部感染病史，用后天获得不易解释。
经会阴后天性直肠前庭瘘手术方法简单、可靠。经临床多例手术证实。手术年龄一定要选择合适，一般要选择在大于8个月的儿童，1～4岁为最佳年龄。因为这个年龄患儿的会阴体已经有一定的发育。便于手术中的组织解剖和手术操作。本组术后复发病例年龄多在4岁以上，并且多发生于术后7天以上，先有局部感染，既而漏气漏粪，导致手术失败。因此较大儿童手术操作一定要更加注意。术前术后准备及护理一定要到位，不可掉以轻心。若瘘口复发，可用硼酸液局部坐浴，待感染控制后，部分病儿可以自行愈合。本组一例病儿就是这样处理后痊愈。
2.2 手术要点如下
2.2.1直肠壁瘘口组织要切除完全，若瘘口瘢痕组织或瘘口上皮组织残留将影响其伤口愈合。
2.2.2 直肠和阴道间隔之间分离一定要充分，才能保证瘘管切除后，直肠缺损在无张力的情况下缝合，利于伤口愈合。
2.2.3 直肠壁要内翻缝合，因瘘管内口位置靠近肛门口，切除瘘管。直肠壁内翻缝合后，可经肛门口在直肠内打结。这样有利于减少感染。尽量用可吸收线缝合，减少伤口内线头，更有利于减少感染，减少复发。
2.2.4 纵行闭合直肠和阴道间腔隙要从内至外以可吸收细线顺序间断缝合，切不可残留死腔，以避免造成积液引发感染。
参考文献
[1] Chatterjec SK,Talukder BC.Double termination of the alimentary tract in female infants(J).J Pediatr Surg,1969;4:237-243.
[2] 张金哲.小儿肛瘘的病因病理研究（J）.中华小儿外科杂志，1988；9（2）：111-112.
[3] 孙 琳，王燕霞，刘 予.女婴肛瘘的组织病理学研究(J).中华小儿外科杂志,1995；16(3)：136-137.
[4] Watanabe Y,Tadani T,Yamamoto S.Conservative management of fistula in ano in infants(J).Pediatr Surg Int,1998 ;13 :275-276.
