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1一般资料 患者，男77岁，主因“突发上腹痛2小时”，与2008年3月29日下午3时收入院。该患者于入院前2小时玩牌过程中突然胸骨后疼痛，随即固定于中上腹，呈持续憋痛，阵发性加重。入院时查体：T：36.4℃、P:90次／分、R:20次／分、BP：130／80mmHg，急性痛苦面容，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率：90次分，率齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，中上腹压痛（+），无肌肉紧张，肝脾未触及。双下肢无浮肿。辅查：血常规：WBC：5.8×109／L，RBC:4.03×1012／L，HB:131g／L，PLT:92×109／L。血尿淀粉酶：正常，心电图：正常，胸腹联透：正常，肝胆胰脾B超提示：肝硬化、肝癌的可能性大，给予对症治疗。2008年3月30日上午，腹痛略减轻，复查血尿淀粉酶正常，胸腹联透正常，心脏B超提示：左室舒张，收缩功能减低，左心室壁节段性运动异常，主动脉未见异常。中午，生化回报：总胆红素：45.70umol／L，直接胆红素：13.60umol／L，间接胆红素：32.10 umol／L，谷丙转氨酶：106.10u／L，谷草转氨酶：115.80u／L，总蛋白：54.00g／L，白蛋白：35.60g／L，球蛋白：18.40g／L，白蛋白／球蛋白：1.93，γ-谷氨酰转肽酶：97.00u／L，碱性磷酸酶109.00u／L，HBsAg阳性。肾功正常。血糖：3.70mmol／L。考虑慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌。腹痛以癌性疼痛解释，给予保肝、止痛治疗，下午，中上腹疼痛再次加重。增强CT提示：胆硬化、肝囊肿、胎甲球蛋白阴性，排除肝癌。6点，大便时突感胸憋、气短、喘息、大汗、四肢冰冷、面色苍白、表情淡漠，无呕血、便血，当时测血压60／40mmHg，双肺布满细小的湿罗音，心率120次／分，律齐，心音弱，无杂音。立即给予多巴胺、间羟胺，维持血压。急查血常规RBC:4.06×1012／L，HB:121g／L，心电图：仍无异常，心肌酶：谷草转氨酶：355.90u／L，磷酸肌酸激酶：531.00u／L，肌酸激酶同工酶：85.00u／L，乳酸脱氢酶:771.00 u／L，cTnI阳性，C反应蛋白：85 u／L。诊断：急性心肌梗塞、心源性休克、急性左心衰。给予扩冠、纠正休克、改善心功能、对症治疗。血压维持在90／60mmHg左右，17小时内给予100mg速尿，仍无尿，考虑肾功能衰竭。3月31日，复查心肌酶谷草转氨酶：2250.00u／L，磷酸肌酸激酶：6105.00u／L，肌酸激酶同工酶：274.00u／L，乳酸脱氢酶:3296.00 u／L，cTnI阳性，肌酐:16.50mmol/L ，尿素氮:297.00 μmol/L，钾：4.90 mmol/L，钠：135.00 mmol/L，氯：93.00 mmol/L，二氧化碳结合力:17.00 mmol/L，血尿淀粉酶正常，心电图提示：V1-V4ST段压低，T波低平，患者一直给予多巴胺、间羟胺，维持血压，病情仍继续恶化，于2008年3月31日上午9点出现应激性溃疡，室颤，经抢救无效，死亡。
2讨论
典型急性心梗表现为持续且强烈的胸骨后或心前区疼痛，心电图ST-T特征性改变，易诊断。但约有1／6-1／3病人，尤其是老年患者，疼痛性质、部位不典型及心电图不典型，如对此认识不足，极易造成误诊。
老年人急性心梗，呈非典型发作者较多，年龄越大，此倾向越明显，常有如下临床表现：①无痛型多见：常伴有严重并发症，如心衰、心源性休克、严重心律失常、晕厥等，这些并发症掩盖了疼痛。再者，老年人自主神经功能障碍，对疼痛敏感性降低，痛阈升高。②疼痛部位不典型多见：表现为上腹部或剑突下疼痛、颈背部痛、下颌痛。③心电图改变不典型：老年患者由于长期反复发生相对冠状动脉循环障碍，多出现散在微小的梗死病灶，而急性的大块透壁梗死较少见，且老年心肌梗死常为再发心肌梗死，在原有陈旧性心梗的基础上又发生另一部分的心肌梗死，因两处电压对消，可无病理性Q波，仅有ST-T改变。老年人常发生散在局灶性心肌梗死，此类心肌梗死面积较小，以T波倒置、ST段下降为主要表现，没有典型的Q波，ST段不抬高。④老年人基础疾病多，常合并肝癌、胆结石等，易误诊为非心源性腹痛。⑤易发生泵衰竭，这与老年患者心肌广泛硬化缺血，心肌收缩力减退，心室壁顺应性降低，心脏储备功能明显下降等有关。
该患者心梗症状不典型，表现为中上腹疼痛且查体中上腹压痛（+），多次做心电图无急性心梗特征性的ST-T改变，且B超提示：肝癌，很容易想到疼痛为癌性痛。造成误诊的原因：①对老年患者急性心梗的认识不足。②病史询问不详细，该患者发病在打牌过程中，情绪激动，出现突发性的中上腹痛，且有一过性的胸骨后疼痛，不能用癌性疼痛解释，而应想到心血管问题。③对老年患者急性心梗心电图不典型的特点认识不足，认为心电图无异常即排除心梗，未及时反复查心肌酶、肌钙蛋白，造成误诊误治，以致病情恶化，出现心梗的并发症，心衰和心源性休克。
综合上述，我们在诊治疾病的过程中，详细询问病史至关重要，了解疾病的特点，不要过分的依赖辅助检查，应思考病史、症状、查体及辅助检查的内在的联系，及时做出相关的检查，明确诊断，以免误诊误治。
参考文献
[1]《心脏内科主治医师 400问》（第二版），张泽灵 编著 中国协和医科大学出版社2000年7月出版.
