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【摘要】 目的 评价肝动脉化疗栓塞（TACE）结合三维适形放射治疗（3DCRT）对原发性肝癌（PHC）的效果。方法 对46例不能手术的原发性肝癌患者进行3DCRT治疗，单次剂量3.54～7 Gy，照射次数7～15次。结果 46例患者中，完全缓解率（CR）20.4%,部分缓解率（PR）39.5%,总有效率（CR+PR）为60.4%。1、2、3年生存率分别为59.2%、15.4%和10.1%。Cox多因素分析显示肿块>5em、等效生物剂量>60 Gy以及合并门静脉癌栓为影响生存率的主要因素。结论 TACE结合3D（1RT 治疗PHC能明显提高临床治疗效果。而毒副作用未见增加。
【关键词】 原发性肝癌；化疗栓塞；三维适形放疗
Three dimensional conformal radiation therapy combined with interventionaI therapy for primary hepatic carcinoma LI Ming-jie.The Central Hospital of Luohe,Luohe 462000,China
【Abstract】 Objective It is to evaluate the effects of transcatheter arterial chemoembolization（TACE）combined with three dimensional conformal radiation therapy（3DCRT）for unresectable primary hepatic carcinoma（PHC）.Methods 46 inoperable patients with hepatic cancer were treated by 3DCRT at 3.54～6-31 Gy once daily in 7 to 15 fractions.Results The complete response rate（fCR1 ）was 20.4%,PR was 39.5%,theoverall response rate （CR+PR） was60.4%.The 1，2，3 year survival rate was 59.2%，15.4%，10.1%，respectively.Cox analysis showed that tumor sizes>5 cm.Biological effective dose≥60 Gy and portalvein tumor thrombus were the maior factors affecting survival in primary hepatocelluiar carcinomapatients.Conclusion TACE combined with 3DCRT is an effective and feasible approach with minimal trauma in the treatment of PHC.And no increase side effects.
【Key words】 Primary hepatic carcinoma；Chemoembolization；3-dimensional conformal radiation therapy
原发性肝癌确诊时多已晚期，手术切除率不足30%［1］。过去一直认为肝癌对放射线不敏感，且肝脏放射耐受性差，因此原发性肝癌的非手术治疗中放射治疗很少使用。近十余年来，随着计算机技术及影像学的发展，尤其是三维适形放疗（3-Dimen-sional conformal radiotherapy，3DCRT）的临床应用，精确放疗在肝癌的综合治疗中起到了一定的作用，研究表明局部的精确放射治疗PHC是安全有效的［2］。本文收集自2006年10月至2008年12月期间采用TACE+3DCRT治疗的中晚期肝癌病例46例，取得了较好疗效。总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 上述时期46例不能手术切除的PHC患者均按2001年9月全国肝癌防治研究会议通过的临床诊断标准［3］确诊，其中21例均经细针肝穿刺细胞病理学检查明确诊断。其余患者根据临床症状、体征、影像学及甲胎蛋白（AFP）值等确诊。所有患者无TACE或3DCRT禁忌证，卡氏评分70分以上；均因合并其他疾病或病灶所在位置不宜手术，无远地转移、黄疸及腹水，无门脉癌栓，肿瘤直径［4］评价近期疗效和毒副作用，自治疗开始之日起计算生存期。
2 结果
2.1 AFP变化情况所有患者AFP 水平下降约50 %以上。
2.2 46例患者中，完全缓解率（CR）20.4%,部分缓解率（PR）39.5%,总有效率（CR+PR）为60.4%。1、2、3年生存率分别为59.2%、15.4%和10.1%。Cox多因素分析显示肿块>5 cm、等效生物剂量>60 Gy以及合并门静脉癌栓为影响生存率的主要因素。
2.3 不良反应主要为消化道症状恶心、呕吐、骨髓抑制、肝功能损害等，治疗中给予止吐、升白细胞及保肝等治疗，所有患者均完成治疗。
3 讨论
肿瘤放疗的有效率与肿瘤接受放疗剂量呈正相关，肝癌亦不例外。一度被看作是放射抗拒的肝癌，通过现代研究认为肝癌细胞是早反应细胞，其a/13值>10 Gy，类似于低分化鳞癌［5］。正常肝细胞的耐受剂量低于肝癌细胞的根治量，只有3DCRT能够提高肿瘤剂量减少正常肝组织受照剂量和体积，兼顾肿瘤控制概率和正常组织并发症概率，因而成为目前肝癌外照射的主流技术［6］。3DCRT的治疗计划系统中的剂量体积直方图（DVH）可以显示出肿瘤体积、肝脏体积和二者所受照射剂量的百分比。DVH在确定剂量、评价治疗计划的可行性上起到了非常重要的作用。Jackson等［7］在确定肿瘤剂量时就依据了正常肝组织与整个肝体积的比例，当比例1/2时肿瘤剂量可以达到60～66 Gy，接受治疗的患者耐受性好。本组患者在治疗时依据肿瘤体积确定，体积大者单次剂量低，总剂量的确定在全肝剂量不超过30 Gy为基础确定。同时依据TDF表和LQ公式，分别验证所给分次剂量和次数所产生的生物效应与常规放疗相对应的剂量，计算早晚反应组织损伤情况，进行调整。放疗剂量3～5 Gy/次，5次/周，照射次数9～16次，相当于常规放疗剂量50～70 Gy。受肝细胞耐受限制，体积大的肿瘤，总放疗剂量低于小的肿瘤，治疗为姑息性，临床近期疗效上，小肿瘤的有效率好于体积大的肿瘤。3DCRT技术治疗肝癌可以使局部剂量提高到全肝耐受剂量的2倍多［8］，局部控制率明显提高但没能降低肝内转移的发生。Robertson等［9］报道3DCRT结合同步肝动脉注射氟尿嘧啶类化合物治疗肝癌，证实了化疗对适形放疗的增敏作用，提高了局部疗效，降低了肝内转移发生，延长了生存期。由于肝脏及肿瘤组织的双重供血，TAE或TACE成为不能手术肝癌的首选治疗。重复的TACE治疗后，常见到新的肿瘤供血血管迅速出现使肿瘤无进一步缩小或明显增大，有时出现门静脉瘤栓，不能继续TACE治疗，这就需要一种治疗手段来弥补它的缺点，同时，重复的TACE治疗增加了患者住院13期及出现肝功能衰竭的机率，加上TACE对肿瘤的不完全控制，三维适形放疗作为一种互补的治疗手段，是最佳选择。临床上报道较多的是TACE与局部放疗的结合。Seong等将27例TACE失败后患者进行局部放疗，两者间隔时间为5～18 d，平均剂量（51.8±7.9）Gy，有效率达66.7%，从放疗开始计算的3年生存率为21.4%,平均生存期14个月，与30例放疗结合TACE作为首选方案治疗的肝癌的疗效一致。本组患者均接受了联合治疗，大多数患者接受了TACE治疗，生存率及平均生存期低于国外文献报道。
3DCRT的不良反应包括急性反应和远期反应，多种治疗手段结合时不良反应的发生会相互叠加。常见的急性反应有血液系统、消化系统反应。血细胞、血小板减少最常见，但多与同步化疗有关且依赖于化疗药物的剂量。放射治疗常见的远期反应为放疗相关性肝病（RILD）和消化道溃疡和出血。有报道远期反应的发生与剂量相关，放疗剂量分为50 Gy 3组，RILD分别为4.2%、5.9%、8.4%,消化系统反应分别为4.2%、9.9%、13.2%［8］。RILD过去被称为放射性肝炎，为上腹部放疗的主要不良反应。RILD常发生在放疗后4～8周，最早见于疗后2周，最迟见于疗后7个月，血清学改变为各种酶类的增高，病理表现为充血水肿、肝小叶点状坏死和肝窦充血，影像学表现为组织密度的降低，因无特异性，需与肝癌进展相鉴别［10］。消化道溃疡出血是比较常见的远反应，Robertson等报告22例患者中3例发生消化道出血，严重者常需手术治疗。
参 考 文 献
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