【www.zhangdahai.com--财务工作总结】
【摘要】 目的 探讨腹股沟疝无张力修补术后并发症原因及防治措施。方法 对我院2002年8月至2010年10月间施行的316例腹股沟疝无张力修补术进行回顾性分析。结果 本组患者均痊愈出院，术后无严重并发症出现，随访5～46个月无复发病例。结论 腹股沟疝无张力修补术是一种安全有效的术式，正确认识腹股沟区解剖结构、规范手术操作和围术期的合理治疗能减少术后并发症的发生。
【关键词】 疝；腹股沟；无张力疝修补术；并发症
The prevention and cure of postoperative complications of tension-free inguinal hernia repair XIA Yong-li, TIAN Zhi-gang, MIAO Jing-yu, et al. Department of Surgery,Luoyang Third People"s Hospital,Luoyang 471002,China
【Abstract】 Objective To discuss the reasons,the prevention and cure of postoperative complications of tension-free inguinal hernia repair. Methods Retrospective analyzed 316 cases of tension-free inguinal hernia repair in our hospital from August 2002 to October 2010. Results All cases weresuccessful without severe complications, there were no recurrences in the duration of follow-up ranged form 5 months to 46 months. Conclusion Tension-free inguinal hernia repair is a safe and effective surgical method. The postoperative complications can be decreased by correct recognition of anatomic structure in groin region, a standard operation technique and rational pre/post-operation therapy.
【Key words】 Hernia; Inguinal; Tension-free hernioplasty; Complications
近十余年来，随着对腹股沟疝发病机制和腹股沟区解剖结构认识的不断深入以及各种人工合成的高分子材料如：聚丙烯、聚四氟乙烯等逐渐发展和应用，腹股沟疝无张力修补术在国内外得到迅速推广应用。我院自2002年8月至2010年8月间施行316例腹股沟疝无张力修补术，疗效满意。本文对术后常见并发症的原因及防治措施进行总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组316例患者中，男305例，女9例；年龄26～85岁，平均62.5岁。按Gilbert分级［1］：Ⅰ型20例，Ⅱ型112例，Ⅲ 型103例，Ⅳ 型 36例，Ⅴ型35例，Ⅵ型7例，Ⅶ型3例。
1.2 方法
1.2.1 修补材料 采用美国Bard公司生产的定型产品疝环充填式补片或意大利Herniamesh公司生产赫美聚丙烯单丝平塞组合补片。
1.2.2 手术方法 手术前30 min常规应用抗菌素预防感染。采用局部神经阻滞麻醉或硬膜外麻醉。取腹股沟切口长约4 cm,逐层切开，游离精索，游离疝囊至内环口，充分显露腹膜前脂肪。直接还纳较小的疝囊，较大的疝囊予横断，远端止血后旷置，近端缝合关闭。网塞伞端与疝囊底缝合固定一针后通过内环还纳。网塞外瓣与疝环周围组织间断缝合固定。术野彻底止血后将补片平铺于腹股沟管后壁并缝合固定于腹股沟韧带及联合肌腱上，补片内侧缝合固定于超过耻骨结节1.5～2.0 cm 的耻骨腱膜组织上，逐层缝合切口。
2 结果
316例手术全部成功。手术时间平均为48 min。术后24 h内下床活动，平均住院时间7 d。术后尿潴留16例，15例留置尿管24～48 h后拔除，1例因尿道狭窄转泌尿外科治疗。阴囊血肿、积液4例，多为巨大疝行远端疝囊旷置病例，经抬高阴囊1～3 d后自行吸收，1例经穿刺抽液后治愈。切口感染1例，开放引流及严格无菌换药后治愈。切口轻度疼痛并异物感3例，但不影响正常生活。全部病例术后随访5～46个月，无复发病例。
3 讨论
传统的Bassini和Mcvay等腹股沟疝修补术术后复发率高达10%～15%［2］。自从1989年Lichtenstein等［3］提出并正式命名无张力疝修补术以来，迅速取代传统术式，复发率降到1%左右，成为疝修补术的“金标准”［4］。以后Rutkow和Robbins［5］使用疝环充填式，将修补材料外形改进为预成型的网塞和补片，使无张力疝修补术更加简便实用,成为目前国内外应用最为广泛手术方法。随着各级医院施行疝修补术数量的迅速增多，也出现一些常见的术后并发症。
出血是最常见的并发症，其原因包括：①凝血功能障碍。②手术粗糙、剥离创面渗血和止血不彻底。③血管损伤：包括精索血管，股动、静脉，腹壁下动、静脉损伤。术前检查对血小板明显下降、凝血机制较差如长期服用抗凝药者必须停用抗凝药至少1周，纠正凝血功能至相对正常方可手术。术者应熟悉腹股沟区解剖，术中操作精细，止血及时彻底。大的远端疝囊尽量不要广泛剥离，注意处理远端疝囊边缘的出血。分离显露腹膜前间隙时务必轻柔，以免损伤其表面的细小血管网导致出血。缝合固定网塞时应仔细辨认腹壁下动静脉，避免误缝损伤造成出血或局部血肿。如损伤出血较少可压迫止血。压迫无效、出血较多或引起大血肿时，应结扎为妥。当暴露Cooper韧带和缝合固定补片时，应警惕避免误缝股静脉造成大出血和空气栓塞。如误缝股血管引起出血，应立即退针并压迫止血。如压迫无效，出血较多应加做腹股沟切口，充分暴露股动静脉，在直视下修复，切忌盲目缝合结扎。如术后出血造成较大血肿，应严格无菌原则下穿刺抽吸，加用包扎并适当应用止血药，血肿多可吸收治愈；严重出血者必要时应果断再次手术探查止血。
术中横断较大疝囊时残留在阴囊内的疝囊较多，疝囊壁分泌的液体未能及时吸；精索过度牵拉，损伤静脉等导致腹股沟区静脉回流受阻等均可导致术后阴囊水肿。阴囊血肿常见于残留疝囊壁止血不彻底所致。术中应操作轻柔，避免过度牵拉精索；横断疝囊后远端疝囊边缘应彻底止血并旷置；术后抬高阴囊，切口沙袋压迫12 h。对小的水肿或血肿可观察，必要时局部热敷或理疗有助于自行吸收。较大的阴囊血肿可穿刺抽吸并适当加压包扎或切开引流。
术后尿潴留多与前列腺增生，麻醉方式及用药和患者不习惯床上小便等有关。围术期对前列腺增生适当应用药物治疗，麻醉选择尽量避免腰麻，术后不用或少用镇痛药，术后鼓励患者尽量早期下床活动等措施可有效预防尿潴留发生。必要时予以导尿，待膀胱功能恢复后应尽早去除尿管。对前列腺增生梗阻严重患者提前留置尿管，亦可先行或同时行经尿道前列腺切除术。
术后切口及人工补片一旦发生感染，严重时常需将补片取出导致手术失败。术前注意重视及治疗全身其他易感疾病如肥胖、糖尿病、激素治疗、免疫功能低下等；围手术期合理使用抗菌素等。Sanabria等［6］研究表明预防用药组术区感染较对照组减少50%以上。术中严格无菌操作，止血彻底，避免术后血肿及穿刺抽吸；补片放置规范，不能留有卷曲造成死腔；嵌顿疝尤其行肠切除时应慎重使用补片等。术后一旦确诊感染，应将皮下组织打开引流。目前应用的补片材料多为聚丙烯，只要引流通畅，并根据药敏结果应用抗菌素多可避免取出补片而治愈。本组术后切口感染1例，予开放引流、严格无菌换药及合理使用有效的抗菌素治疗后治愈。
术后慢性疼痛常见于术中损伤腹股沟区神经。手术时应注意锐性解剖腹股沟管间隙，避免损伤精索，提睾肌，髂腹下、髂腹股沟和生殖股神经。缝合固定补片应平整并保持一定的松弛度，并注意将补片固定在耻骨结节的腱膜组织上，避免缝合太深至耻骨结节骨膜上引起耻骨炎，导致术后慢性疼痛。疝囊结扎越高，对壁层腹膜的牵拉力越大，也可引起术后疼痛。故应尽量回纳疝囊，不做高位结扎。
术后复发率是评价手术效果最重要的方面。术者应熟练掌握腹股沟区解剖结构；术中注意“马鞍疝”，即同时存在斜疝与直疝，避免只修补一个疝囊，发生疝囊遗漏导致复发；严格遵循Lichtenstein修补原则［3］，使网状补片刚好平铺和固定于腹股沟管后壁；积极防治感染并发症等。出院后3个月内避免运动及重体力劳动，积极治疗可能增加腹压的疾病如：前列腺增生，慢性咳嗽，习惯性便秘，肝硬化腹水等有助于预防术后复发。
参 考 文 献
［1］ Gilbert AI. An anatomic and functional classification for the diagnosis and treatment of inguinal hernia.AmJ Surgery,1989, 157: 331-333.
［2］ 肖乾虎, 彭兵.充填式无张力疝修补术在腹外疝应用中的几个问题.中华普通外科杂志，2001，16：520-521.
［3］ Lichtenstein IL, Shulman AG,Amid PK, et al. The tension-free hernioplasty. Am J Surg, 1989,157: 188-193.
［4］ Matthews RD, Neumayer L. Inguinal hernia in the 21st century:an evidence-based review. Curr Probl Surg,2008, 45: 261-312.
［5］ Rutkow IM, Robbins AW. The marlex mesh Perfix plug groin hernioplasty. Eur J Surg, 1998,164: 549-552.
［6］ Sanabria A, Dominguez LC, Valdivieso E, et al. Prophylactic antibiotics for mesh inguinal hernioplasty: a meta-analysis. Ann Surg, 2007, 245:392-396.
