【www.zhangdahai.com--中国梦征文】
熊大经教授是全国知名的中医耳鼻喉科专家，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。先生尊崇经典、重视经典，始终认为四大经典等医学名著不仅是中医人最基本和最重要的教材，而且是我们终生学习的教材，不同的阶段学习会有不同的收获。现将老师运用经方治疗耳鼻喉疾病的经验总结如下：
1 承岐黄义，首重阴阳
熊老熟谙《内经》，更善于发挥经义，运用经义指导临床治疗。
从学生观察，《素问?阴阳应象大论》中之“善诊者，查色按脉，先别阴阳”一句对吾师的学术思想影响最巨。所以，在如今脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证等多种辨证方法并存的情况下，熊老首重八纲辨证，八纲之中，熊老尤重阴阳，其认为八纲具有高屋建瓴，执简驭繁的辨证特点，其余辨证方法只有在阴阳八纲的统领下展开，才不至于迷失其根。这一思想用清末蜀中名医郑欣安的话来讲，即为“一病有一病之阴阳”，“万病总是在阴阳之中”。熊老认为我们只有在对“阴阳”有了深刻的理解，才能对临床问题心领神会、迎刃而解，所谓“谨熟阴阳，无众与谋”。
临证时，熊老善辨阴阳，处方用药时，熊老更善于运用阴阳理论调兵遣将，“善补阴者，必于阳中求阴”，熊老曾遇一患者：陈某，女，因“鼻干痒、清涕、喷嚏6年”，患者鼻痒、干、喷嚏、清涕，天冷鼻出血，二便调，纳眠可，月经量少色淡，周期长，舌淡红，苔白。脉细弱，局部检查：鼻腔粘膜色淡。患者辨证为血虚不能濡养鼻窍，熊老治以益气升阳为主，方药如下：柴胡10、黄芩10、桔梗20、浙贝10、黄芪30、地龙20、泡参20、白术10、怀山30、云茯苓20，药仅10剂，患者告愈。该患者虽血虚更为明显，但熊老认为“气为血帅”，“有形之血不能速生，无形之气当于急补”，故治疗的关键在于益气升阳，肺气充沛自能御外抗邪，脾气健旺则气血生化丰盈则血虚诸侯自然消弭。
2 活用经方，用药求精
《伤寒论》和《金匮要略》是东汉张仲景的巨著。其中所载三百多首方剂，被后世医家奉为经方，但是这些方剂如何应用于治疗耳鼻咽喉科的疾病，除少阴咽痛篇外，原书所载不多。熊老悉心研究，归纳总结出一系列经方在耳鼻咽喉科的适用情况，如：
2.1 桂枝汤治疗鼻鼽 桂枝汤号称“伤寒众方之冠”，临床应用极为广泛，熊师据其方义，遵从仲景“有是证，用是药”原则，将桂枝汤广泛地应用于多种耳鼻咽喉科疾病的治疗。其中，熊师将其加减化裁之后用于治疗变应性鼻炎体现熊师用药之妙，对于某些卫气不足之患者，熊师往往在本方中加入黄芪，以黄芪桂枝五味汤治疗，如兼有脾气的不足，熊师则在本方的基础上创其治疗鼻鼽的经验方―五龙颗粒，其组方在桂枝汤的基础上增加黄芪、地龙、桔梗、白术、枸杞子等，临床观察及动物实验均证实其有效性；对于伴有脾阳或肾阳不足的患者，熊师往往以桂枝加附子汤加减治疗之。而对于本病的缓解期，熊师往往以桂枝汤调理患者体质，防病反复。
2.2 麻黄汤治疗喉咳 熊师在1995年颁布的《中医病症诊疗指南》也已提出“喉咳”的概念[1]，在2008年的精编教材中正式提出“喉咳”这一病名，是指因外邪侵袭、脏腑亏虚或脏腑失调、痰凝气滞及异气刺激咽喉所致的以突然和反复发作的咽喉干痒、咳嗽痰少为主要临床表现的咽喉疾病。 病程短者可数日不解, 长则可达数月甚至数年。[2]该病咽痒咳嗽症状突出, 但支气管及肺部检查无明显异常, 鼻咽喉镜检查也仅是急慢性咽炎的表现, 多以咽喉局部黏膜充血及咽后壁淋巴滤泡增生为主, 并未见明显器质性病变。现代医学中的急性或慢性咽炎、喉炎等咽喉疾病，一旦以咳嗽为主要症状，排除下呼吸道疾病均参考本病辨证论治。
喉咳的主要症状即咽痒如有蚁行, 且每于痒时引发咳嗽, 多以干咳为主。《内经》曰:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”咽属上焦, 与肺相通, 为肺之门户,“风邪上受, 首先犯肺”指的就是风邪为病必首先从肺开始, 而咽又位于肺之上源, 是肺气进出肺内的必经通道, 无论寒邪热邪均由风邪所载而来, 正所谓“风为百病之长”, 也就是说, 喉源性咳嗽以咽痒为主症, 风甚则痒, 而风有微甚之分, 微者, 以痒为主；甚者, 以燥为主；而疾者以痛为主。风邪入侵，过食甜腻，脾土受困，风邪难泄，故当循因治疗。可用麻黄、三拗之类祛除风邪，熊师提出以麻黄汤加减之后本疾屡试屡效。
2.3 小柴胡汤治疗喉痹 喉痹，尤其是迁延日久者，是临床上常见的难治性疾病，中医医师有“虽老医难以下手”的感慨（《喉科心法》），西医医生有“病因复杂，治疗不易，且易复发”的断言（《耳鼻咽喉科学全书・咽科学》）。关于本病，仲景在少阴病篇有许多有名的论述，这些论述至今仍然有效地指导着临床，以至于一提到本病，很多临床医师马上想到的是“阴虚”，熊老指出“少阳枢机”在慢性咽炎的发生中也有一定地作用，《伤寒论・卷第五・辨少阳病脉证并治第九》中明确指出：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”，《甲乙经》曰：“胆者，中精之府，五脏取决于胆，咽为之使”，进一步说明二者的关系，咽乃少阳胆经所过之处，胆火郁而上炎，日久则灼伤津液，咽喉失于充养也是喉痹迁延的一个重要因素。另外，巢氏《诸病源候论・卷之十五・五脏六腑病诸候》：“胆气不足，其气上溢而口苦，善太息，呕宿汁，心下澹澹，如人将捕之，嗌中介介，数唾，是为胆气之虚也，则宜补之。”可见，少阳枢机乃是本病治疗中不可忽视的一个重要方面。故熊师提出以小柴胡汤治疗本病，其效斐然。
2.4 泻心汤治疗乳蛾、喉痈等咽喉诸疾 泻心汤方出自《金匮要略・惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六》，用以治疗“心气不足，吐血，衄血”。后世医家据此多认定该方是用以治疗心中烦躁、不得安宁，消化道及五官科出血。
在临床中，吾师熊大经教授据该方的配伍原则及“咽喉多从火化”的病理特点，另辟蹊径，将本方加减化裁用于治疗多种急性之咽喉疾病当中。
泻心汤只有大黄、黄芩、黄连3味药，却配合巧妙、药效卓然。干祖望干老认为清热泻火之黄连与攻下泻热之大黄相配，大黄能提高黄连的清热泻火的作用，黄连能加强大黄推墙倒壁之功。黄连、黄芩药性大抵类似，惟黄连专攻中焦炽张之邪热，而黄芩主清上焦之实火；临床上又有黄连主要作用于局限性的热毒，而黄芩取用于弥漫性、泛发性的热毒之说。咽部，就脏腑而言，属于中焦胃系，就部位而言，属于上焦，因此黄芩、黄连这一药对广泛的适用于咽部的急性热病的清热解毒之中。
急性咽喉疾病，如乳蛾、喉痈、急喉风等，多由肺胃热盛、复感外邪、邪毒结搏于咽喉所致：邪毒壅盛，热毒内传，肺胃受之，热盛于内，或平素过食肥甘煎炒，醇酒厚味，脾胃蕴热，湿热内生，复感外邪，肺胃热盛，火热循经上搏咽喉，灼腐肌膜，炼液成痰，发为咽喉红肿疼痛，乃有痈疡形成。
此外还有麻附细辛汤、桂枝汤治疗喉痹；理中汤治疗鼻出血、脓耳等；桂枝茯苓丸治疗声带息肉；麦门冬汤治疗鼻干、喉痹；四逆汤治疗之虚脱证等等，都在临床上收到了良好的效果。
熊老还有一点非常推崇仲景，那就是“用药须精”，熊老每次处方，选用药物一般在8-10味左右。他的观点是，耳鼻咽喉科诸疾乃是全身脏腑功能失和于局部的反应，“治病必求于本”，临证时须抓住疾病的核心之处遣方用药，不会犯见症治症之流弊，保持思维的清醒，做到胸有成竹，比如，一患者就诊时主诉为“鼻塞、流涕、发热、头痛”等症，万不可见“鼻塞”即予“苍耳子散”，见“流涕”加用二陈汤，见“发热”马上考虑银翘散，有“头痛”则加羌活、川芎之类，这样治症往往思维流散无穷，病人未愈不知何故，碰巧病人好了也不解何法所致，所以熊老要求学生临证时药物尽量不要超过12味，这样才能督促自己在临床中多思考、勤思考，避免犯头痛医头，脚痛医脚之错。另外，一个方子的药味不多,一方面可以达到“药专力宏”的作用，另一方面也是我们在选药的时候慎重考虑，全面兼顾。比如在治疗鼻病时，熊老喜用石菖蒲，石菖蒲功效开窍醒神，化湿和胃，宁心安神，来治疗鼻疾，一方面可作为通窍药，宣通清窍，另一方面，作为化湿药，石菖蒲可以豁痰除涕，除此之外，本药还能安神定志，有助于缓解鼻渊患者头痛、健忘等症状。
参考文献
[1]中华人民共和国GB 16751.1-1997 中医临床诊疗术语，国家标准出版社，1997.
[2] 熊大经等.中医耳鼻咽喉科学[M].上海：上海科技出版社，2008.178.
作者简介：谢慧：女，（1976.12-），博士，成都中医药大学中医临床医学院中医五官学教研室 副教授
贾旭锦（通讯作者），女，（1983.5-），成都中医药大学临床医学院2009级中医五官专业在读博士研究生
导师：熊大经
