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潘红丽(综述)刘全(审校) 随着介入、溶栓技术的发展，急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）的近期预后得到很大的改善，但心肌梗死（Myocardial Infarction，MI）患者度过急性期之后病死率、复发率仍较高。MI的二级预防主要是针对心梗再发、心梗后心力衰竭、心律失常、心绞痛等进行干预。其主要目的是控制各种危险因素，应用非药物及药物治疗,减少梗死后并发症及猝死的发生率, 延长患者寿命, 提高生活质量。
1心梗后二级预防主要内容
1.1预防再梗再发性心肌梗死是影响冠心病患者中、远期预后的重要心脏事件之一。一般认为高龄、男性、肥胖、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病是常见的心血管病危险因素，也是MI和再发性MI的重要危险因素。
1.2心梗后心律失常心律失常是MI后最常见的并发症，主要是室性心律失常和缓慢型心律失常。在AMI幸存的人群中50% 以上可发生心律失常。主要原因是：①心肌缺血导致电生理发生改变；②交感神经兴奋性增强（多产生室性心律失常)；③心衰和心室重构（多产生房性心律失常）。
1.3心梗后心衰MI发生后，因心肌缺血、坏死，其收缩性及顺应性均降低，使心排量和射血分数减低，从而引起心脏前后负荷均增大、心肌缺血心室重构最终导致心力衰竭。影响MI后心功能不全因素:①性别、年龄及心肌梗死后临床过程;②梗死面积、心肌梗死时LVED 、LVEF、冠状动脉病变支数、是否接受溶栓治疗及是否行PTCA 治疗，糖尿病、高血压也是AMI后是否发生心功能不全的相对独立危险因素。
1.4心肌缺血主要防止不稳定型心绞痛的发生。梗死后心绞痛(Post Infarction Angina,PIA)是AMI后1个月内又出现的心绞痛，是AMI常见并发症，根据文献报道其发生率为20%～30%。可能与梗死相关的冠状动脉残存严重狭窄，侧支循环不充分或是与梗死无关的其他冠状动脉也有严重狭窄病变，引起远离梗死部位的心肌缺血有关。因而PIA易使MI延展或近期出现再次心肌梗死，严重影响病人预后。与PIA相关因素为:前壁心肌梗死、无Q波梗死 、心功能不全、快速心律失常、梗死时有对应导联ST-T改变，同时患高血压病、糖尿病等。
2心梗后二级预防方法
2.1早期功能锻炼在医生指导下进行早期功能锻炼能够明显改善心梗患者预后，提高生活质量。AMI早期康复活动的对象是KillipⅠ、Ⅱ级的患者。早期功能锻炼可以使：①阻塞的梗死相关血管再通,冬眠心肌复苏；②改善非梗死相关冠状动脉的血运，增加心功能代偿能力；③加速侧支循环的形成；④减少病变的冠状动脉再闭塞的可能性。早期活动可使血流加速，促进侧支循环的建立，降低梗死延展的发生率。病人最好从他人帮助的被动关节活动开始，病情允许一般状态良好，发病后48～72 h后即可在床旁坐椅2次/d，15～30 min/次，以不感疲劳为度，发病后第4～7天可以考虑步行。住院期的后1～2周做出院回家后的生活方式和运动量模拟，循序渐进。
2.2药物治疗
2.2.1抗血小板聚集治疗①阿司匹林：阿司匹林是冠心病预防的一线药物。阿司匹林通过抑制血栓素Ａ2合成,达到抑制血小板聚集的作用。心肌梗死后长期服用阿司匹林可以显著减少其后的病死率。二级预防50～325 mg/d，所有无禁忌证的患者，不论有无明显症状均应常规用阿司匹林；②噻氯匹定和氯吡格雷：噻氯匹定主要是抑制ADP诱导的血小板聚集。口服开始剂量为250 ｍｇ,2次/d ,1～2周后改为250 mg,1次/d维持。该药多用于对阿司匹林过敏或禁忌的患者或者与阿司匹林联合用于置入支架的AMI患者。氯吡格雷是新型ADP受体拮抗剂 ,其化学结构与噻氯匹定十分相似 ,与后者不同的是口服后起效快,不良反应低,现已成为噻氯匹定替代药物。初始剂量 300 ｍｇ,以后剂量 75 ｍｇ/ｄ维持。
2.2.2β1受体阻滞剂β1受体阻滞剂可以减少心律失常发生，提高室颤阈值，缩小梗死面积，降低心肌梗死的病死率。其机制可能包括：①拮抗交感神经功能亢进，降低心肌细胞的兴奋性，减缓心率，降低氧耗，还能改善交感神经重构，从而降低心律失常发生率；②增加迷走神经张力，增加心电稳定性；③缩小梗死面积，改善心肌重构，从而减少心衰、心律失常的发生；④封闭β1受体并且能使其上调，从而可以大大改善MI患者的心功能。在无该药禁忌证的情况下应及早常规应用。常用的β受体阻滞剂为美托洛尔、阿替洛尔,前者常用剂量为25～50 ｍｇ,2～3次/d ,后者为 6.25～25 ｍｇ,�2次/d�。
2.2.3血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI类）ACEI类药物能够减轻心梗后的心室重构，改善血流动力学及减轻充血性心衰，可以降低急性心梗的死亡率，减少心脏事件和预防心梗的再发。尤其是前 6周的死亡率降低最显著,而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。在无禁忌证的情况下压稳定即可开始使用ACEI。从小剂量开始逐渐加量到临床试验推荐的靶剂量或最大耐受量。
2.2.4他汀类降脂药目前已有研究提示急性心梗患者早期血脂水平低于正常，但度过危险期后血脂水平会上升。应用他汀类降脂药还能够稳定动脉粥样斑块，改善内皮细胞功能，减缓动脉硬化的进展，降低近期缺血事件的复发率，预防再梗及降低死亡率，故心梗后无论血脂水平高低均应早期开始应用他汀类降脂药,从而改善急性心梗患者预后。
2.2.5抗心律失常药物在抗心律失常药物中，胺碘酮可减少梗死后室性心律失常伴或不伴左室功能障碍患者的心律失常死亡及心脏骤停，但对总死亡率无明显影响。故对梗死后严重的、有症状的心律失常，可使用胺碘酮。治疗过程中宜低剂量维持，以减少不良反应。对致命性室性心律失常者可考虑置入埋藏式体内除颤器。
2.3择期经皮冠脉介入（PCI）术AMI患者最好行急诊PCI术治疗，但对于丧失了行急诊PCI或溶栓治疗的患者，可行择期PCI治疗。择期 PCI是指急性心肌梗死发病数天后，对溶栓后已经再通但仍有残余狭窄的梗死相关动脉、溶栓失败和未行溶栓治疗的患者行PCI。择期PCI是通过减轻梗死相关动脉的残余狭窄，改善梗死节段心肌的微循环，减少心肌缺血的复发，改善左室重构及心功能，提高患者生存率。
2.4改变生活方式①降压、控制血糖：大量资料表明高血压、高血糖不仅是冠心病易患因素，而且MI患者血压、血糖水平均能使心梗后心力衰竭、心源性休克、心律失常、病死率明显增加。故心梗后血糖、血压应降至正常；②预防和消除各种心梗的诱发因素如劳累、紧张等，同时控制体重、改变饮食习惯（戒烟、限酒，低盐低脂饮食）、进行合理体育锻炼。
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