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[摘要] 目的 探讨双水平正压（BIPAP）通气对ARDS患者的心肺保护作用。方法 对比观察双水平正压通气与同步间歇指令通气（SIMV）对ARDS患者氧合指数（Pao2/Fio2）、心排指数（CI）以及平均动脉压（MAP）的影响。结果 与同组通气前比较，两组机械通气后各时点Pao2/Fio2均显著提高（P均＜0.01），通气1h CI与MAP均显著降低（P均＜0.01），此后逐渐恢复；组间比较，BIPAP组通气24h与48h Pao2/Fio2（分别为203.96±7.04与275.31±6.24）较相同时点SIMV组（183.45±6.95与214.22±7.03）提高更为明显，差异具有统计学意义（P均＜0.01）；BIPAP组于通气1h与24h对CI、MAP的影响较SIMV组相同时点小，差异具有统计学意义（P均＜0.01），于48h则与相同时点SIMV组无显著性差异（P＞0.05）。结论 双水平正压通气有助于改善ARDS患者的Pao2/Fio2，同时对循环干扰较小，具有明显的心肺保护作用。
[关键词] 双水平气道正压通气； 同步间歇指令通气； ARDS
[中图分类号] R563.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）13-01-03
Cardiopulmnary Protective Effects of Biphasic Positive Airway Pressure Ventilation in ARDS Patients
JIANG Chunling ZHANG Weixing SUN Yue
Department of ICU，Peking University Shenzhen Hospital，Shenzhen 518036
[Abstract] ObjectiveTo explore the cardiopulmnary protective effects of biphasic positive airway pressure ventilation in patients with acute respiratory distress syndrome（ARDS）. MethodsComparative study was used to observe the effects of biphasic positive airway pressure（BIPAP）ventilation and synchronized intermittent mandatory ventilation（SIMV）on index of oxygenation（Pao2/Fio2），cardiac output index（CI）and mean arterial pressure（MBP） of ARDS patients. ResultsAfter mechanical ventilation，the Pao2/Fio2 was both significantly increased in two groups，and the CI and MAP were all significantly decreased at 1h of ventilation in two groups，then gradually rised；after 24 h and 48h of BIPAP ventilation，the Pao2/Fio2 were 203.96±7.04 and 275.31±6.24 respectively，significantly higher than that of SIMV（P＜0.01），which were 183.45±6.95 and 214.22±7.03 respectively； and the reduction of CI and MAP at 1h and 24h in BIPAP group were less than that in SIMV group（P＜0.01）， but there was no significant difference at 48h between two groups. ConclusionBIPAP ventilation can not only help to improve Pao2/Fio2，but also has little adverse effect on circulation，then has significant cardiopulmnary protective effects in ARDS patients.
[Key Words]Biphasic positive airway pressure ventilation； Synchronized intermittent mandatory ventilation； Acute respiratory distress syndrome
急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是由多种致病原因引起的临床综合征，是最常见的急性呼吸衰竭类型，是多器官功能障碍综合征的重要组成部分。目前机械通气已成为最基本、最重要的治疗手段之一，同时随着人们对ARDS病理生理改变及呼吸机相关肺损伤认识的深入，双水平正压（Biphasic positive airway pressure，BIPAP）通气愈加受到重视。
本研究拟对比观察BIPAP通气与同步间歇指令通气（Intermittent mandatory ventilation，SIMV）对ARDS患者氧合指数（Index of oxygenation，Pao2/Fio2）、心排指数（Cardiac output index，CI）以及平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）的影响，以评价BIPAP通气对ARDS患者的心肺保护作用。
1 材料与方法
1.1 一般资料
采用成组设计实验研究。收集2006年9月～2008年7月收入本院重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）治疗的ARDS患者40例，其中男23例，女17例，年龄34～75岁，平均年龄（55.7±20.6）岁。基础疾病：重症肺炎18例，多发伤10例，重症胰腺炎7例，化脓性胆管炎5例。所选病例均符合2000年中华医学会 ARDS/ALI诊断标准[1]。排除气胸与血流动力学不稳定者。所有患者对治疗及试验均知情同意，治疗方案经医院医学伦理委员会批准。患者进入ICU后取仰卧位，气管内插管（F7.5～8.0），呼吸机（PB840，美国）辅助，常规使用咪唑安定镇静，40例患者随机分为两组：BIPAP组（20例）与SIMV组（20例）。观察两种通气模式开始之前、通气1h、24h以及48h时各指标的变化。
1.2 通气模式
BIPAP组：I∶E=l∶l、吸入氧浓度（Fi）0.40～0.90、呼吸频率（RR）=12～20次/ min、高压设置15～40cmH2O，低压设置于压力容积曲线低拐点以上2cmH2O（1cmH2O = 0.098 kPa）。SIMV组：采用容量控制通气，预设潮气量6～7mL/kg，吸气时间1.2～1.4s，吸气流速40～50L/min，呼吸频率12～20次/min，吸氧浓度（Fio2）0.40～0.90，呼气末正压（PEEP）设置于压力容积曲线低拐点以上2cmH2O。
1.3 监测指标与方法
1.3.1 氧合指数（Pao2/Fio2） 使用Coming168型（美国）血气分析仪测Pao2，后计算Pao2/Fio2。
1.3.2 心排指数 使用千帆CSM3000无创血流动力检测系统（中国）持续监测。
1.3.3 平均动脉压 经桡动脉置管监测。
1.4 统计学处理
所有数据以（χ±s）表示，采用SPSS13.0统计软件，不同时间点的比较采用单因素方差分析，BIPAP组与SIMV组相同时间点的比较采用成组t检验。
2 结果
2.1 两种通气模式对Pao2/Fio2的影响
与同组通气前比较，两种模式通气后各时点Pao2/Fio2均显著提高（P＜0.01）。两组间比较，通气前与通气1h Pao2/Fio2无显著性差异（P＞0.05），但在通气24h与48h时点，BIPAP组Pao2/Fio2较相同时点SIMV组提高更为明显，差异具有统计学意义（P均＜0.01）。见表1，图1。
2.2 两种通气模式对血流动力学指标的影响
与同组通气前比较，两种模式通气1h时CI与MAP均显著降低（P均＜0.01），此后均逐渐恢复。为便于组间比较，分别采用机械通气后CI值/通气前CI值与通气后MAP值/通气前MAP值进行比较。通气前两组各参数均无显著性差异（P均＞0.05）； 但BIPAP组于通气1h与24h对CI及MAP的影响较SIMV组相同时点小，组间差异具有统计学意义（P均＜0.01）；于48h则与相同时点SIMV组无显著性差异（P＞0.05）。见表2，图2，图3。
3 讨论
ARDS是由多种致病原因引起的临床综合征，是最常见的急性呼吸衰竭类型，是多器官功能障碍综合征的重要组成部分，其临床表现主要为非心源性肺水肿和进行性低氧血症。近年来ARDS治疗手段虽有所进展，但总体死亡率仍高达40%～50%。机械通气治疗已是ARDS最重要的治疗手段之一，其治疗以纠正低氧血症为首要任务，目前有越来越多的证据表明，传统的容量控制通气所导致的较高吸气峰压会产生严重的气压伤[2]，气道内压力经肺组织传送到肺内血管和心脏会引起血流动力学严重障碍[3]。因而对ARDS患者如何选择一种安全的通气模式，既能保证氧合、减少肺内高压，又对循环系统影响最小已成为临床工作的重点和难点。
双水平正压通气是Baum[4]在1989年首先提出的。该方式不同于一般容量或压力控制通气之处是机器允许患者在高低两个水平自由的呼吸，这样机器在完成压力控制通气的同时，允许患者在任何时期接受高低两种压力水平的通气支持，该通气模式的气道峰压较低，在改善通气和氧合的同时发生肺气压伤的机会较少，能显著改善急性肺损伤。
随着人们对ARDS病理生理改变及呼吸机相关肺损伤认识的深入，双水平正压通气愈加受到重视，已有大量研究报道了双水平正压通气对于改善ARDS患者氧合、纠正低氧血症方面的显著优势[5，6]，这与该通气模式最大限度地保持了患者的自主呼吸、改善肺通气/血流比值及增加肺内氧输送[7]密切相关，本研究也显示BIPAP组通气24h与48h后患者Pao2/Fio2的改善较SIMV组更为明显，Pao2/Fio2从通气之初的126.96±5.54逐渐增加至通气48h的275.31±6.24，进一步证实了BIPAP模式在通气24h至48h时间段改善ARDS患者氧合、纠正低氧血症的优势。
但关于双水平正压通气对ARDS患者血流动力学影响的报道则较少。本研究发现，机械通气后患者血流动力学受到不同程度的干扰，表现为CI与MAP的显著下降，但BIPAP通气模式于通气1h及24h对CI及MAP的影响明显较SIMV组相同时点小，患者血流动力学状态也更为稳定，这是因为BIPAP通气在改善ARDS患者肺通气血流比值、增加肺内氧的运输量的同时，由于自主呼吸的自由存在可在最大程度上降低胸腔内压，增加回心血量从而增加MAP与心脏指数[8]。
综上所述，双水平正压通气不仅有助于改善ARDS患者Pao2/Fio2，同时对循环干扰较小，具有明显的心肺保护作用。
[参考文献]
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（收稿日期：2009-01-19）
