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[摘要] 目的 比较人工股骨头置换术与DHS内固定术治疗高龄患者粉碎性股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 2006年8月～2007年8月解放军第一七五医院骨科收治高龄股骨粗隆间粉碎性骨折患者120例。按Evans分型，Ⅲ型58 例，Ⅳ型62例。所有病例采用完全随机法分为人工股骨头置换组与DHS内固定组各60例。结果 所有病例平均随访时间1.5年。DHS内固定组有6例手术失败，重新用人工股骨头置换术治疗，其余均一期治愈；5例发生肺部感染的并发症。人工股骨头置换术患者术后仅有2例并发肺部感染，骨折均一期治愈。两组患者术后平均开始负重时间、住院天数、治愈率、术后并发症具有统计学差异（P＜0.05或0.001）。结论人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间粉碎性骨折患者的疗效优于DHS。
[关键词] 高龄； 不稳定性粗隆间骨折； 人工股骨头置换术； DHS
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）13-13-03
DHS and Artificial Femoral Head Replacement for Intertrochanteric Fractures in Elderly Patients
PENG Mingdong1 DING Zhenqi2
1.Medical College of Nanchang University，Nanchang 330000；2.Dept of Orthopaedics of The 175th Hospital of PLA，Fujian 363000
[Abstract] ObjectiveTo compare the effects of artificial femoral head replacement and DHS for comminuted intertrochanteric fractures in the elderly. Methods120 patients with comminuted intertrochanteric fractures（included Evans Ⅲ type in 63 cases and Ⅳ type in 57 cases） in the elderly（average age of（78.4±6.7）years）was conducted from August 2006 to August 2008 in our department. 65 patients were male and 55 female. All patients were divided averagely into two groups by completely randomized，60 were treaded with DHS and other half with artificial femoral head replacement. ResultsAll were followed-up average 15 months. six cases of DHS group failed and then dealed with artificial femoral head replacement，and five had postoperative pulmonary infection. Only two case had postoperative pulmonary infection in prosthetic replacement group. The diffferences in postoperative complications，cure rate，hospital stays，begin weight-bearing time between the two groups were of statistical significance（P＜0.05/0.001）. ConclusionThe effect of Artificial femoral head replacement for the management of comminuted intertrochanteric fractures in the elderly is better than that of DHS.
[Key Words]Elderly； Ustable intertrochanteric fractures； Artificial femoral head replacement； DHS
股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一，高龄患者目前一般不采用保守治疗，但目前对于选用内固定（近几年国内以DHS应用较多）还是应用人工关节置换术尚存争议。笔者前瞻性对照研究了DHS内固定术和加长柄骨水泥型人工股骨头置换术治疗高龄粗隆间粉碎性骨折患者120例，认为人工股骨头置换术可使患者在较短时间内下地活动，减少并发症，提高患者的生活质量，疗效优于DHS。
1 材料与方法
1.1 一般资料
论自2006年8月～2007年8月我科收治高龄股骨粗隆间粉碎性骨折患者120例，其中男65例，女55例；平均（78.4±6.7）岁。103例因摔倒致伤，17例车祸伤；按Evans分型，Ⅲ型58 例，Ⅳ型62 例。120例患者完全随机平分为DHS组和加长柄骨水泥型人工股骨头置换术组。患者伤后入院即行伤肢骨牵引，牵引时间为2～5d。
1.2 治疗方法
1.2.1 围手术期内科治疗 入院后两组患者均进行全面检查，以及心肺功能及全身状况评估及调整。两组高龄患者大部分患有骨质疏松症，多数合并有糖尿病、高血压、心律失常、慢性支气管肺炎、肺气肿等疾病。请相关科室会诊，积极地进行治疗，术前常规抗凝。两种患者围手术期的部分情况的比较见表1。
1.2.2 手术方法 两组均采用连续硬膜外麻醉。DHS组采用切开复位方法，取大转子外侧切口，常规置入适当的DHS钉板。冲洗切口，放置负压引流管，逐层关闭切口。
人工股骨头置换术组采用S-P入路。保留臀中肌转子顶部的附着点，打开关节囊，于小转子上方约1.0cm处斜行截骨，尽量保留股骨距，取出股骨头，保留大、小转子等大骨折块，逐步扩髓至适当大小。将假体柄试行与股骨体额状面成12°~15°前倾角插入髓腔，将骨水泥置入髓腔内，按试行确定的长度和角度将人工股骨头假体插入髓腔，将大粗隆复位并固定在假体上，小粗隆亦需复位，可用骨水泥代替股骨颈周围缺失的小骨块加固假体，若股骨距缺失，可用骨水泥进行股骨距重建。骨水泥干固后，将人工股骨头复位，冲洗切口，逐层缝合软组织（图1~2）。
1.2.3 术后处理 两组患者术后患肢均不需外固定及其他制动，常规静脉应用抗生素预防感染，继续处理相关内科疾病。股骨头置换组术后穿“丁”字鞋3～5d以防旋，术后第2 天可坐起，酌情进行功能锻炼，一般术后第3天开始下地负重活动；DHS组术后可在床上进行患肢功能锻炼，术后第6～8周开始扶拐下地逐渐负重行走。
2 结果
120例患者平均随访时间为1.5年。DHS组内固定治疗失败6例，其中1例钢板断裂，2例螺钉退出，1例螺钉自股骨头外上切割，2例髋内翻，后均重新采用人工股骨头置换术治疗；5例发生术后肺部感染，其中2例发生于内固定治疗失败的6例患者中。骨头置换术组患者中2例并发术后肺部感染，术后疗效满意，髋关节可屈曲80°～110°，均恢复到受伤前髋关节功能，生活可自理。见表2。
3讨论
当前高龄患者股骨粗隆间骨折常用的手术方法主要是交锁髓内钉、DHS、DCS、钉板系统、伽马钉、PFN、人工全髋置换术、人工股骨头置换术等，具体应选用哪种内固定不仅取决于骨折类型及骨质情况，还取决于手术医师的经验及习惯。一方面由于高龄患者大部分患有骨质疏松症，股骨上端骨质不是很坚硬，使螺钉对骨组织的咬合力减弱，DHS、DCS、钉板系统往往不能达到坚强内固定，使患者术后易并发螺钉退出或钉尖切割股骨头、骨折不愈合、髋内翻畸形（可达20%）等而致手术失败[1，2]。另一方面，对于骨粗隆间不稳定性骨折而言，大部分高龄患者在行交锁髓内钉、DHS、解剖钢板、伽马钉、PFN固定后事实上难以做到早期下床活动，需卧床时间一般较长。且大部分患者又常伴有心血管疾病、糖尿病、慢性支气管炎等老年性疾病，因此容易出现基础疾病加重，并发坠积性肺炎、压疮、泌尿系统感染、下肢深静脉血栓形成等严重并发症。
对于高龄股骨粗隆间粉碎性骨折的患者，近年来有文献报道应用人工髋关节换术取得不错的疗效[3-6]。梅汉尧等[7]通过比较高龄粗隆间骨折的人工股骨头置换术与高龄股骨颈骨折行人工股骨头置换术的临床效果，发现两者临床效果相同。人工股骨头置换术早期并发症发生率明显小于全髋置换术，手术安全性更高。有研究认为后者远期疗效好于前者，且术后翻修率较低，但前者操作简便、手术创伤小、时间短，尤其对于老年患者，手术安全性更高。
本项研究中，两组的平均术前牵引时间、术前住院天数、手术时间相比较无统计学差异。股骨头置换组的平均术中及术后出血量较DHS组多，但仍处于可接受范围，术前无贫血者可不必输血治疗。股骨头置换组的平均术后开始负重时间及平均住院时间明显少于DHS组，提示前者有利于对长时间卧床相关并发症的防治。近期术后结果比较提示：股骨头置换组的治愈率高于DHS组，并发症发生率前者低于后者。由于本次随访时间较短，股骨头置换组尚未发生假体松动、下沉等并发症，尚需远期密切随访。
加长柄骨水泥型人工股骨头置换术治疗高龄粗隆间粉碎性骨折患者具有以下优点：a）术前卧床时间较短，减轻了患者的痛苦；b）固定牢固。股骨转子间粉碎性骨折采用加长柄骨水泥型人工股骨头置换术符合生物力学要求[8]；骨水泥型也避免了骨折局部的过度塌陷，并可允许患者较早负重。选用单极头还是双极头，对术后疗效影响不大[9]。c）减少并发症，提高患者的生活质量。Chan等[3]报道了55例高龄（平均年龄84.5岁）股骨转子间骨折患者初期采用标准骨水泥型人工股骨头置换术，术后患者即可下地负重，疗效满意，并发症与死亡率与内固定手术方法无差异，认为人工股骨头置换术可应用于高龄股骨粗隆间粉碎性骨折。但由于股骨粗隆间骨折的部位较股骨颈骨折部位低，股骨近端骨结构破坏严重，应用普通人工股骨头假体治疗股骨粗隆间骨折影响假体的稳定性。本研究应用加长柄骨水泥型人工股骨头置换术治疗，患者术后第2天即可坐起，酌情进行功能锻炼，平均术后5d即可下床行走。由此可见，人工股骨头置换术治疗高龄老年股骨粗隆间粉碎性骨折较DHS内固定有一定的优越性[10]，但我们应严格掌握此类手术的适应证：a）年龄大于75岁；b）不稳定的股骨粗隆间粉碎性骨折；c）伴有严重骨质疏松，内固定达不到固定效果。
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[9] 纪方，朴润秀，蔡郑东，等. 人工假体置换治疗高龄老年人不稳定股骨粗隆间骨折[J]. 骨与关节损伤杂志，2002，17（3）：184-185.
[10] 李晓彬，刘展亮，丘靖，等. 动力髋螺钉内固定法治疗股骨粗隆间骨折83例疗效分析[J]. 中国医药导报，2007，4（20）：34-35.
（收稿日期：2009-03-09）
