【www.zhangdahai.com--助学金申请书】
【摘要】腹部闭合性损伤是外科常见急腹症之一。随着我国经济水平的不断提高,导致其致病因素发生改变,表现为交通事故致伤的患者比例逐渐升高,胸腹联合的闭合性损伤增多,复合伤的比例亦增加。因此,对严重腹部闭合性损伤的早期诊断与选择恰当地手术处理,已成为急诊外科的热点问题之一。
【关键词】腹部;闭合性损伤;诊断;治疗
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.061 文章编号:1006-1959(2010)-05-1093-02
在外科临床工作中,腹部损伤是临床上最常见的创伤,也是一种特殊类型的急腹症,在诊治上常有一定的困难。其特点是病因复杂、病情发展较快、死亡率高。因此,对腹部闭合性损伤的患者,早期的诊断和正确的处理,是降低腹部损伤死亡率,提高治愈率的关键。
1.腹部闭合性损伤的诊断
要详细了解患者的受伤史,包括受伤时间,致伤因素,受伤部位等,并作全面检查。在诊断时要明确三点:①有无内脏损伤;②哪类脏器损伤;③是否是复合伤。如有以下情况,应考虑内脏损伤:①患者早期存在休克,尤其是失血性休克。②有持续进行性剧烈腹痛,伴有消化道症状及腹膜刺激征。③腹部叩诊肝浊音界消失,出现移动性浊音。④有气腹表现,即X线检查对闭合性腹部创伤诊断帮助较大,且简单、易行,准确率高,应作为首选。⑤出现呕血、便血、血尿。⑥诊断性腹腔穿刺,穿刺液为不凝血时考虑为腹腔内实质性脏器或肠系膜血管破裂,需紧急手术,如经反复多次穿刺,抽出液在0.5ml以下呈淡红色稀薄血性液,则考虑为腹膜后血肿渗入腹腔或腹壁肠系膜挫伤等,可根据病情选择保守治疗或手术探查。穿刺液为非血性时如穿刺液为淡黄色浑浊液,镜检有大量白细胞、食物残渣,考虑为胃肠破裂;穿刺液为脓性时,考虑为上消化道穿孔或阑尾穿孔;如穿刺液呈淡黄色,化验胰淀粉酶值高于血清正常值,则考虑胰腺损伤或上消化道损伤;如穿刺液为黄色黏稠液体,则考虑胆囊或胆总管损伤;如穿刺液淡黄色稀薄如尿样,且导尿管无尿液引出,则考虑膀胱破裂。应行腹腔穿刺灌流,对冲洗液进行淀粉酶、胆汁测定可明确诊断。⑦B型超声检查:B超在诊断腹部闭合性损伤中具有无创伤、简便、动态观察病情变化准确率较高的优点,对可疑腹腔内实质性脏器损伤者,可进行急诊腹部B超检查。⑧CT检查:适应证包括神志不清,腹部体征不显著,血尿等。而休克不宜搬动者不行腹部CT检查,对腹部内出血检出率也很高。腹腔内液体一般先出现于损伤器官的周围,然后流到腹腔低位间隙,如左右膈下、肝肾间隙、左右结肠旁沟、盆腔内陷凹等处。
2.腹部闭合性损伤的治疗
腹腔脏器损伤是一种严重创伤,腹腔脏器损伤越多越重。诊断确立后,需要及时制定救治方案。笔者认为闭合性腹部损伤有下列之一者可作为手术探查指征:①单纯腹内伤出现休克者;②明显的腹膜炎者;③腹内伤伴有呕血、便血、严重血尿者;④腹腔穿刺结果阳性者;⑤B超、X线、CT、腹腔镜阳性发现者;⑥血红蛋白低和(或)进行性下降者。手术要点主要是控制出血、修复损伤,彻底清理腹腔和通畅引流。闭合性腹部损伤在诊断明确后,如果脏器损伤程度较轻,如脾脏包膜下血肿、肝脏挫伤等,可密切观察患者生命体征基础上采取积极保守治疗。腹内脏器损伤的处理要点:脾脏在腹部闭合性损伤中最多见,脾破裂属急诊抢救手术,其治疗最重要原则应是“抢救生命第一,保留脾脏第二”。近年强调脾脏的免疫功能提出手术难度较切脾术大的保脾术,所需时间高精尖较长,因此不能过分强调保脾手术。笔者建议对儿童和青年在切脾后可根据当时情况作自体脾组织移植,以防术后免疫功能低下。较深的肝破裂缝合时忌遗留死腔。严重损伤可根据情况作不规则肝切除,大出血时注意有无门静脉及下腔静脉损伤,严重肝损伤出血过多,休克严重或技术条件受限时可先填明胶海绵或大网膜后用纱布填塞仍有失为可行方法。小肠损伤根据损伤部位,损伤范围多广泛。常需节除吻合。结肠损伤根据损伤部位、污染程度、合并伤及全身情况尽可能在术中直接作肠道准备后一期吻合,结肠造口术并发症较高应尽量少用,除乙状结肠以下者外、所有的结肠损伤均可作外置修补。十二指肠损伤破口小、伤后10小时以内可施行缝合,若周围挫伤明显或就诊时间较晚宜造瘘,损伤严重者应行十二指肠憩室化手术。
3.术后并发症的预防
腹腔脏器损伤,尤其是空腔脏器损伤,腹腔污染严重,术后易发生切口感染,腹腔残余脓肿和肠粘连等并发症。为预防减少并发症的发生,可用大量温盐水灌洗腹腔后再用甲硝唑和右旋糖酐行腹腔及切口冲洗,减少细菌数量,降低毒素浓度。笔者体会到使用上述方法对切口感染、腹腔残余脓肿和肠粘连的预防是行之有效的。
总之,腹部创伤往往病情危重、手术复杂、处理难度大、并发症多、再手术概率高,必须强调诊治及时,手术全面、系统、仔细探查,选择恰当手术方式,术后规范化治疗,是提高治愈率和减少并发症及死亡率最有效的措施。
