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【摘要】目的:探讨中心气道病变的规范性治疗。方法:列举实例。综合文献阐述不同支气管支架、球囊扩张、高频电、圈套器等治疗手段,怎样应用才能更有利于不同中心气道病变的治疗。结果:良性气道狭窄更适合球囊扩张治疗,支气管支架是恶性气道狭窄的一线治疗方法,硅酮支架是治疗气管食道瘘的首选支架。结论:不同中心气道病变应认真筛选更加合适的治疗手段,麻醉问题也是治疗成败的关键,不容小视。
【关键词】中心气道病变;支气管支架;球囊扩张;麻醉
【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)09-0054-01
近年来由于微创技术的快速发展,内镜下介入治疗气道病变的方法和手段越来越多,但疗效总体来讲并不理想,有的甚至还招致医疗纠纷,究其原因主要是有些医生过分强调经济效益和新技术的开展,而规范性治疗的意识不强。本文通过实例介绍,结合近年来的文献资料,试图阐述不同原因中心性气道病变的规范性治疗。
1 良性气道狭窄的治疗
病例一:患者,男,70岁。因“咳嗽伴发热10余天”于2003-8-1入院。门诊查胸片示:右下肺炎。既往有支气管结核史。查体:浅表淋巴结无肿大。双下肺可闻及少许细湿罗音。行支气管镜检查示:气管及左右支气管普遍纵行皱壁,尤以右中间段支气管为主,致右中间段支气管狭窄约50%,各管腔有多量粘黏分泌物,尤以右下肺背段为主。于右中间段支气管狭窄处于局部注射稀释后的肾上腺素0.5mg后行球囊扩张术(美国波斯顿公司生产)2次(压力分别为45mmHg、80mmHg),术后观察患者呼吸平顺。
病例二:患者,女,24岁,诊断为气管支气管结核,曾在某医疗机构放置气管dumon支架,因支架边缘肉芽组织增生而取出支架,后又在该医院放置左主支气管ultraflex镍钛合金支架。患者在一年内曾接受13次以上的激光治疗以去除增生的肉芽组织,最后不得已在我院做了左全肺切除。
良性气道狭窄的综合处理 :良性气道狭窄的主要原因是炎性狭窄,炎性狭窄的主要疾病是结核病。良性气道狭窄的治疗方法很多,如激光、高频电、支气管支架置放、高压球囊扩张治疗等。我们的体会是:良性狭窄尤其是结核所致气管支气管狭窄可引起多种问题,一旦支架被当作治疗手段,支架的缺陷必须充分考虑;另外病因治疗是第一位的。
对支气管的良性病变是否应采用支架治疗的观点尚不统一。因国外报道最长的观察时间仅6.2年,我院是7.5年。首先,对于一些肉芽组织的增生,可导致治疗失败。其次,支气管良性病变引起管腔狭窄的病因主要是支气管内膜结核,此类患者大多为年轻(女性),支气管支架在体内是一种异物,由于目前为止长期放置支架的患者数量不多,且随访时间不够长,所以尚无法确定长期使用效果。第三,由于支气管支架与气管壁的固定有时不够牢固,咳嗽时支架两端与管腔壁的摩擦较剧烈,很容易损伤支气管内膜,继而引起肉芽组织增生。第四,金属支架在体内长期放置是否会出现金属疲劳尚无定论。第五,放置支架过程及之后可能出现的某些并发症,包括出血、支气管管壁瘘,特别是气管膜样部瘘,加上前面提到的因为肉芽组织增生再次造成支气管管腔的狭窄等,故对结核性等良性病变引起的支气管狭窄要慎重处理,不到万不得已不要考虑支架治疗。
良性狭窄病变支架治疗主要的适应症为:①气管上段、声门下狭窄;②老年人良性气管狭窄;③气管软化(症)引起的气管塌陷。
即使如此,在选择支架方面也要十分慎重,最好是:①可以取出的(如dumon支架,该支架被认为是“金标准”,因为经济、容易调整、能取出和更换);②进口的(如ultraflex支架)纤支镜下行气囊扩张治疗支气管内膜结核是一种趋势,国内外的资料和我们的体会均表明:球囊扩张是治疗良性气道狭窄的首选方法,或一线手段。 ①目前尚未见到专门为纤支镜使用而设计的扩张囊(实际上是充水的水囊)的报道。主要借用血管或胆道扩张气囊。②如果狭窄部位过于狭窄或闭锁,可先用激光、高频电或微波等方法扩大管腔(对于病变表面及粘膜完整光滑的狭窄气道,尽可能避免使用这些手段,因为其可以激活局部肉芽增生。一般创伤性治疗后约15d就可出现明显的肉芽),再放入气囊,然后向囊内注射生理盐水,使囊内压达到2-3个大气压(最大可达5-10个大气压)。持续时间30-120s,可长至5-10min,如此反复3次左右。③注意在局部炎症尚未被完全控制时,扩张效果较差,很容易出现再次狭窄,所以积极的抗结核治疗是必须的。扩张过程中,如瘢痕组织较硬,扩张时应逐渐增加气囊压力,防止出现较大的裂伤,造成气管的撕裂伤,甚至出现气管食道瘘。至于外科袖状吻合术后引起的支气管狭窄,首选是再次手术治疗,因行气囊扩张治疗出现气管撕裂的机会明显增多[1]。
2 恶性中心气道狭窄的治疗
病例3:患者,女性,61岁。以“反复咳嗽、胸闷3月,加重伴气促2周。”入院。患者于入院前3月无明显诱因出现阵发性干咳,伴胸闷不适,以右侧胸前区明显,无发热、咯血。支气管镜见右主支气管开口有一突出管腔的菜花样肿物,几乎完全堵塞右主支气管。支气管镜仅能挤过,见右中间段支气管管腔通畅,黏膜无异常。用尼龙圈套套扎右主支气管肿物根部。再用Olympus HANDLE型圈套器套扎在尼龙圈套上方,用高频电混合切割肿物,再用异物钳夹出肿物。进镜观察肿物残端无渗血,考虑无大出血的可能,遂钩出尼龙圈套。病理结果为乳头状高分化腺癌。后予患者行高频电凝后放置国产镍钛记忆金属支架,放置后患者气促缓解。
近年来,在内镜介入下利用激光、电凝治疗呼吸道肿物也取得了较好的效果。而高频电治疗的效率不如激光,但其在设备成本和安全性方面占有一定的优势,对于息肉状病灶的摘除,高频电圈套可使整个治疗过程变得简单。虽然高频电切割治疗气道内肿物安全、有效,但亦有引起出血的报道,Gerasin甚或报道一例出血量达100ml,并发生窒息。怎样才能更安全有效地应用高频电治疗呼吸道肿物。我科使用高频电混合切割结合尼龙套扎治疗呼吸道肿物为治疗气道肿物提供了一种新方法,它不但疏通气道彻底,出血的风险更低,而且可以获取足够多的病理标本,防止临床误漏诊的发生。该方法未见有类似报道,值得继续开展及观察[2]。恶性狭窄内镜下介入治疗的指征: 由气管、主支气管、叶或段支气管的恶性病变所导致的呼吸困难,而远端气道畅,远端肺组织功能良好为介入治疗的适应症,堵塞引起的肺不张不超过3个月。支气管支架对恶性肿瘤引起的支气管狭窄能达到缓解患者症状,提高生存质量的目的。国内外专家对此方面应用的观点及经验基本上是肯定的,且有较多报道。也就是说,放置支气管支架是恶性气道狭窄的首选方法,也是主要手段[3]。
综合措施在介入治疗中的重要性:①对于缓解恶性气道狭窄,如果不进行病因治疗(如放化疗),很快会出现再狭窄。②介入治疗的疗效,不决定于介入治疗本身,而决定于被治疗的局部病变。因此介入治疗更应该注重于处理早期恶性病变,早期发现是决定治疗效果的前提,影像学检查只能早期发现外周型肺癌而绝大多数中心性肺癌还要依靠支气管镜检查。CT发现的腔内病变往往比纤支镜下所见轻得多[4]。
支架的种类主要有三类:①硅酮类(如dumon支架);②金属类(包括不锈钢支架ginturco自膨胀支架、palmaz支架和记忆支架ultraflex镍钛记忆支架、国产镍钛记忆支架);③混合型支架(Freitag动力型支架)。对于恶性气道狭窄我们推荐使用国产镍钛记忆合金支架。
3 特殊部位狭窄的支架治疗
病例4:患者男,73岁。因“进行性呼吸困难,咳嗽,咯痰1月。”入院。1月前曾因“肋骨骨折,肺挫伤”在外院行气管插管,机械通气。查体:可见三凹征,双肺呼吸音低,双肺散在广泛的捻发音及哮鸣音。行纤支镜检查示:声门附近狭窄,气管镜不能通过,考虑为气管插管引起。于2002年2月16日行气管切开术,2002年2月16日行纤支镜下气管球囊扩张术。于2002年3月4日在全麻下行气管支架置入术,放置一进口的Palma不锈钢支架。术后再行纤支镜下狭窄气道球囊扩张术,支架由扩张前直径约0.6cm扩至1.0cm。随访7.5年,无气促。
4 食道气管瘘或气管食管瘘的原因与处理
病例5:患者女,51岁。因“饮水呛咳10余天。”入院。既往因“非何杰金淋巴瘤”行放、化疗。后因“食管狭窄”,在外院行“食管支架置入术”。入院诊断:食管气管瘘。支气管镜检查示:气管弥漫充血、水肿,气管中段后壁见0.5cm大小瘘口。后予患者放置带膜镍钛记忆支架,效果不好,于一个月后又放置带硅酮膜的不锈钢气管支架(Ginturco支架),两个月后瘘口再次出现。
一年来,我们已遇到3例食管气管瘘病人,其中一例为食道癌病人在放疗后不久又放置了食道支架;另一例为恶性淋巴瘤放疗后又放了食道支架;第三例为肺癌胸椎转移灶放疗后又放了食道支架。对于这类病人我们有以下体会:①食道癌或食道受放疗的病人应该在放疗前先置放支架,否则应在放疗三个月后方可放置支架,否则极易出现食道气管瘘。②这时最好先行胃造瘘既解决饮食问题,同时又防止食道内容物进入气道和纵隔腔。③通过气管向食道气管瘘口处放置支架,这时最好不要选用金属支架,一般均选用硅酮支架。如dumon支架,可被移动或重新放置(1990年首次报道)。需要说明的是资料上报道,该支架放置时需使用特殊设计的金属气管镜(硬镜)。但我们做的几例均采用纤支镜放置成功。成功的前提是好的导丝(富有弹性的钢丝,前端有一段5cm长的弹簧)和置放时患者的头部位置。由于dumon支架的固定依赖于气道壁与钉状突起之间的压力和摩擦力,故不适于气管、支气管软化症的治疗[5]。④对于良性气管瘘(如术后的支气管残端瘘)可选用金属眼覆膜支架,并且一旦发现残端瘘应尽早行支架置入术。
5 中心气道病变治疗中的麻醉问题
麻醉方法有3种:①局部麻醉;②全身麻醉,在全身麻醉后经气管插管或硬支气管镜机械通气下完成操作;③静脉麻醉:在静脉应用短效镇静药+镇痛等麻醉药,如异丙酚+芬太尼、咪达唑仑(咪唑安定)+氯胺酮等。
硬镜及纤支镜下气道内支架置入术应用利多卡因表麻复合芬太尼、异丙酚全麻,是一种安全有效的麻醉方法。一定要保留自主呼吸,切记不可因插管困难而加用肌松剂,那就好比制造一个呼吸骤停的模型来观察复苏效果。到底局麻好,还是全麻好。我们的体会:一般情况下,患者通过局部麻醉即可完成操作,个别病人需要进行全麻。尤其是非气管部位的狭窄,操作时间较短时,尽可能在局麻下完成。
参考文献
[1] 陈正贤,主编.介入性肺病学[M].人民卫生出版社,2004.182-193
[2] 段鸿飞,傅瑜,纤维支气管镜下球囊扩张治疗结核性狭窄的有效性与安全性[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30:339-343
[3] 党斌温,合理设计中心气道阻塞性病变的个入治疗方案[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30:452-455
[4] shepherd Rw,Beamis JF JR.Understanding the basic of rigid bronchoscopy. J Respir Dis,2006.27:100-113
[5] 冯起校,李七郎,郑惠娥,等.经内镜置放国产镍钛支架治疗气道狭窄[J].中华结核呼吸杂志,2007,20(8):242-244
作者单位:528415 广东中山市陈星海医院�1
528415 南方医科大学附属小榄医院�2
